2. Мастит
МАСТИТ — воспаление паренхимы и интерстиция мо¬лочной железы.
(1) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Подавляющее большинство всех маститов (80-85%) встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин — лактационный мастит. Чаще бывает у первородящих, особенно у женщин старше 30 лет.
Нелактационный мастит в последнее время стал наблюдаться чаще (10-15%).
Довольно редко мастит возникает на фоне беременности — мастит беременных (0,5-1%).
Специальные названия получили довольно редкие формы заболева-ния: воспаление млечных протоков — галактофорит и воспаление око¬лососкового кружка — ареолит.
По течению все маститы разделяются на острые и хронические.
С учетом характера воспаления острые маститы делятся на следую-щие формы:
■ серозный мастит,.
■ инфильтративный мастит,
■ абсцедирующий мастит,
■ флегмонозный мастит,
■ гангренозный мастит.
Хронические маститы бывают гнойные и негнойные.
Наиболее часто возбудителями мастита является стафилококк (мо-нокультура или в ассоциации с кишечной палочкой, палочкой сине-зе-леного гноя или стрептококком). Большое значение имеет нозокомиаль-ная инфекция, при этом мастит может развивиться непосредственно в родильном доме в течение ближайших дней после родов или сразу пос¬ле выписки из стационара.
Входными воротами чаще всего являются трещины сосков. Возмож¬но и интраканаликулярное инфицирование при кормлении и сцежи¬вании.
Предрасполагающие факторы к развитию мастита:
■ наличие трещин соска,
■ недостаточное соблюдение правил гигиены,
■ застой молока,
■ ослабление иммунологической реактивности организма матери в первые недели после родов (особенно при патологических, ос¬ложненных родах, сопровождающихся кровопотерей).
Особенностью развития воспалительного процесса в молочной желе¬зе является слабо выраженная способность к его отграничению, что иног¬да приводит к прогрессированию заболевания, несмотря на предприни¬маемые лечебные мероприятия.
Наиболее часто процесс начинается с застоя молока (лактостаз), пе¬реходящего в серозное воспаление железы, при неблагоприятном тече¬нии которого развиваются инфильтративные, а затем и деструктивные формы мастита.
(2) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее часто мастит развивается через 1-2 недели после родов, хотя возможно его развитие и в более поздние сроки.
Клиническая картина заболевания определяется характером воспа-лительного процесса.
Лактостаз не является еще стадией мастита. Наблюдается увеличе-ние и напряжение молочной железы, чувство тяжести. При этом ника-ких изменений воспалительного характера и явлений интоксикации нет. Сцеживание приносит значительное облегчение, а регулярное его осуще¬ствление позволяет полностью нормализовать ситуацию.
Серозный мастит характеризуется тем, что на фоне лактостаза по-являются распирающие боли в молочной железе, незначительная гипе-ремия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уп-лотняется, становится болезненной при пальпации, но каких-либо очаговых изменений в ней не отмечается. Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения. Появляются симптомы общей ин¬токсикации: лихорадка до 38-39°С, озноб, слабость.
Переход серозного мастита в ин-фильтративный, а затем в абсцедиру-ющий, особенно при неправильном ле¬чении происходит быстро (в течение 3-4 дней) и характеризуется усилени¬ем общих и местных проявлений: тем¬пература держится постоянно на з высоких цифрах или принимает гек-тический характер, нарастают все признаки интоксикации. Гиперемия кожи пораженной железы усиливает¬ся, в ней отчетливо пальпируется рез¬ко болезненный инфильтрат, а затем при расплавлении его в одном из учас¬тков появляется флюктуация.
В зависимости от локализации аб¬сцессы в молочной железе могут быть субареолярными, интрамаммарными, ретромаммарными (рис. 12.5).
1 — субареолярный, 2— интрамаммарный,
3 — ретромаммарный,
4 — галактоофорит
При флегмонозном мастите молоч¬ная железа резко увеличивается, кожа ее становится отечной, блестящей, ги-перемированной, с синюшным оттен¬ком. Возникает регионарный лимфаденит. Ухудшается общее состояние: температура достигает 40-41°С, наблюдаются потрясающий озноб, блед¬ность, потливость, тошнота, рвота, плохой аппетит.
Крайне тяжелое состояние развивается при гангренозном мастите. Эта форма наблюдается обычно при позднем обращении за медицинской помощью или при неадекватном лечении. Отмечается постоянная лихо¬радка до 40°С и выше, пульс — 110-120 ударов в минуту, слабого напол¬нения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледны. Прогрессируют сла¬бость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненная, пастозна. Кожа блед¬но-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, а иногда отмечаются и зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует, причем часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатичес¬кие узлы увеличены и болезненны.
Диагноз мастита основывается на характерных данных клиническо-го обследования. Дополнительно кроме исследования крови (клиничес-кий анализ) проводится бактериологическое обследование молока из по¬раженной и здоровой молочных желез.
В последние годы проводится экспресс-диагностика мастита с диагно-стикумом «Диана» и с димастином. Метод основан на способности лейко¬цитов молока вступать в реакцию с поверхностно-активными вещества¬ми, что приводит к изменению вязкости раствора. 1 мл молока смешивают в пробирке с 1 мл реагента в течение 15-20 секунд. Образование желе яв¬ляется основным диагностическим признаком воспалительного процесса в молочной железе (свидетельствует о большом количестве лейкоцитов в молоке). У больных с начальными формами заболевания реакция слабо по-ложительная, резко положительная реакция характерна для гнойных лак¬тационных маститов.
В диагностически сложных случаях возможно применение термогра¬фии, ультразвукового исследования, маммографии.
Хронический мастит характеризуется наличием в железе длительно существующего ограниченного воспалительного инфильтрата (возмож-но и с абсцедированием) без явных признаков интоксикации (субфебриль-ная лихорадка, незначительная слабость).
(3) ЛЕЧЕНИЕ
В зависимости от фазы развития мастита лечение может быть кон-сервативным и оперативным.
а) Лечение серозного и инфильтративного мастита
При серозном и инфильтративном мастите лечение должно быть кон¬сервативным и включает в себя следующие мероприятия: *
■ Возвышенное положение молочной железы. Достигается с помо-щью повязок или бюстгальтера, которые должны поддерживать, но не сдавливать железу.
■ Сцеживание молока (при продолжении кормления грудью).
■ Физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение железы, УВЧ).
■ Общая антибактериальная терапия (полу-синтетические пенициллины, цефалоспо-рины).
■ Ретромаммарная новокаиновая блокада (введение 150-200 мл0,25% растворано-вокаина с антибиотиками и хемотрипси-ном в ретромаммарную клетчатку — рис. 12.6).
■ Длярегуляциилактацииприменяетсяпар-лодел — стимулятор дофаминовых рецеп¬торов, подавляющий секрецию пролакти-на. Для прекращения лактации парлодел назначают по 1/2 таблетки 2 раза в сутки в течение 2-3 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в сутки. После отмены препарата лактация может восстановиться.
б) Лечение абсцедирующего, флегмонозного и гангренозного мастита
При всех деструктивных формах масти¬та показано хирургическое лечение.
При абсцедирующем мастите разрез длиной 5-6 см производят в месте флюктуа¬ции или наибольшей болезненности в ради-арном направлении, не доходя до ареолы по крайней мере на 1 см (в противном случае возможна лакторрея, некрозы соска) — рис. 12.7.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разде¬лить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одно¬го разреза надо сделать второй радиарный разрез — контрапертуру. После освобожде-ния от гноя в полость следует ввести резино¬вый или хлорвиниловый дренаж, тампоны. В послеоперационном периоде проводится местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны.
В ряде случаев при ограниченных про¬цессах в молочной железе возможно иссече¬
ние гнойника в пределах здоровых тканей и наложение глухого шва, а также ушивание раны с проточно-промывным дренированием, что ус¬коряет излечение. Однако подобные методы лечения должны приме-няться только в специализированных учреждениях (опасно прогресси-рование процесса).
При ретромаммарной локализации гнойника выполняют разрез под молочной железой по Барденгейеру, а при субареолярной — параарео¬лярный разрез (рис. 12.7).
Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в мо¬лочной железе требует тщательного выполнения операции, обязательного вскрытия всех гнойников и инфильтратов в железе, полной некрэктомии и проведения рационального дренирования.
При флегмонозном мастите разрезы выполняются по тем же прави¬лам, но дополнительно необходимо выполнить широкую некрэктомию.
Развитие гангрены молочной железы, наблюдающееся довольно ред¬ко, является показанием к широкой некрэктомии, а иногда и к ампута¬ции железы, так как только эти вмешательства позволяют спасти жизнь пациентки.
При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пре¬делах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной же¬лезы. Рану зашивают наглухо, с оставлением на сутки выпускника из пер¬чаточной резины.
Из общих методов лечения применяется антибиотикотерапия, дезин-токсикационная терапия (включая переливание плазмы и крови), а в осо¬бо тяжелых случаях методы экстракорпоральной детоксикации и имму-нокоррекция.
Вопрос о прекращении лактации решается индивидуально в зависи¬мости от характера воспаления в железе, степени инфицированное™ молока и состояния ребенка.
(4) ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика мастита направлена на устранение факторов, способ¬ствующих его развитию. Основные меры:
■ Подготовка соска к кормлению во время беременности (уменьша¬ет вероятность появления трещин).
■ Гигиена молочной железы (мытье железы с мылом перед кормле¬нием, обработка трещин соска антисептиками).
■ Рациональный режим кормления (регулярное кормление, сцежи¬вание после кормления). Позволяет не допустить развитие лак-тостаза.
■ Уменьшение травматичности родов (полноценное обезболивание, возмещение кровопотери и пр.), повышение сопротивляемости организма в послеродовом периоде (полноценное питание, вита-минотерапия, прогулки, режим дня). Профилактика госпиталь¬ной инфекции, санация очагов эндогенной инфекции.