6. Рожистое воспаление

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ (РОЖА) — инфекционное заболевание, характеризующееся ©стрым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и инток-сикацией.

(1)ЭТИ0ПАТ0ГЕНЕЗ

Возбудителем рожистого воспаления является р-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроор-ганизмов.

Микроорганизмы обычно проникают через мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потертости. В редких случаях рожистое вос-паление осложняет течение резаных и других инфицированных ран.

Частота заболевания возрастает. Рожа малоконтагиозна и не регист-рируется санитарно-эпидемиологической службой как инфекционное за-болевание.

Рожистое воспаление начинается с внедрения в кожу стрептококков (возможен также эндогенный путь инфицирования, особенно при реци-дивирующем течении). Возникает серозное воспаление, при этом выделя-ется большое количество токсинов и ферментов, что приводит к токсико¬зу, гнойно-резорбтивной лихорадке. В кровеносное русло попадает большое количество биологически активных веществ, особенно гистамина. Это ча-сто приводит к нарушению проницаемости сосудов, и воспаление может становиться серозно-геморрагическим. Поражение собственно кожи с вы-раженным ее отеком, а также преимущественное распространение стреп-тококков по лимфатическим путям ведет к местному нарушению лимфо-обращения. В последующем стрептококки способны формировать L-формы, длительное время находящиеся в коже, лимфатических сосу¬дах и узлах и при определенных условиях вызывающие рецидивы заболе¬вания (иммунитет к возбудителю кратковременный и нестойкий).

Определенное значение в этиопатогенезе имеют нарушения лимфа-тического и венозного оттока, трофические нарушения. В связи с этим наиболее часто рожистое воспаление возникает на нижних конечностях (на голенях). Имеются данные об индивидуальной генетически детерми-нированной предрасположенности к заболеванию.

Воспалительные изменения собственно кожи обусловливают яркую гиперемию, что нашло отражение и в самом названии заболевания (rose — розовый, ярко-красный).

(2) КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в со-ответствии с которыми выделяют следующие его формы. По характеру местных проявлений:

■ эритематозная,

■ эритематозно-буллезная,

■ эритематозно-геморрагическая,

■ буллезно-геморагическая. По тяжести течения:

■ легкая,

■ средней тяжести,

■ тяжелая.

По характеру распространения:

■ локализованная,

■ блуждающая,

■ метастатическая.

По частоте возникновения:

■ первичная,

■ повторная,

■ рецидивирующая.

(3) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется. В течении рожи выделяют три периода:

■ начальный период,

■ период разгара заболевания,

■ период реконвалесценции.

а) Начальный период

В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто слу¬жит причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз ост¬рой респирапторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечается резкое повышение температуры (до 39-41 °С), выраженный озноб, тош¬нота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к кон¬цу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лим¬фатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.

б) Период разгара заболевания

Период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблю-даются обычно в течение 4-5 суток.

Местные проявления зависят от формы заболевания.

При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая ги-перемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яр¬кой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалитель¬ные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой».

При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенден¬цию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром инток-сикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.

При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, бо¬лее выражена интоксикация.

Буллезно-геморрагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим эк¬ссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черно¬го цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно раз¬витие вторичной инфекции.

в) Период реконвалесценции

Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают мест¬ные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняет¬ся отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.

(4) ЛЕЧЕНИЕ

Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основ-ной является общая терапия.

а) Общее лечение

Основными компонентами являются:

■ Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пе-нициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г в сутки) в сочетании с суль-фаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).

При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков (ЭЛТ трудноосу-ществима из-за выраженного отека дистальных отделов конеч-ности). Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купирует ос-новные проявления заболевания.

■ Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение пер-вых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоид¬ных растворов (1,5-2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровеза¬менители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облу¬чение крови.

■ Десенсибилизирующая терапия заключается во введении анти-гистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тя-желых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток.

■ Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.

б) Местное лечение-

При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тон¬ким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок).

При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего на-кладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).

в) Профилактика рецидивов

Возможность развития рецидивов — отличительная черта рожисто¬го воспаления. При этом отмечается та же локализация или большая зона поражения. В ряде случаев наблюдаются абортивные формы (без общих симптомов, быстро купирующиеся).

Основным в профилактике последующих рецидивов является полно-ценное комплексное лечение первичного рожистого воспаления. Кроме этого, при наличии частых рецидивов (некоторые больные переносят до 4-5 рецидивов в год в течение многих лет) необходимо профилактичес¬кое лечение в холодном периоде. При этом используют:

1. УФ- или лазерное облучение крови.

2. Курс лимфотропного (или эндолимфатического) введения антибио-тиков. Препараты выбора — цефалоспорины и линкомицин (клин-дамицин).

3. Введение пролонгированных антибиотиков (бициллин-5 по 3-4 вве-дения 1,5 млн. ед. с интервалом 1 месяц).

4. Иммунотерапия (иммуноглобулины, ронколейкин).

5. При развитии лимфедемы —- коррекция лимфооттока, нарушение ко-торого способствует обострению заболевания.

(5) ОСЛОЖНЕНИЯ

Различают осложнения рожистого воспаления в остром и в отдален¬ном периодах.

а) Осложнения в остром периоде

В остром периоде при переходе воспалительного процесса на подкож-ную клетчатку развивается флегмона. Диагностика этого осложнения и определение показаний к операции затруднено в связи с маскирующим действием самого рожистого воспаления.

Геморрагические формы рожистого воспаления часто осложняются обширными некрозами кожи, что в последующем требует выполнения

кожной пластики.

При рожистом воспалении нередко наблюдается восходящий тром-бофлебит и особенно лимфангит и лимфаденит. Иногда возможна гене-рализация процесса с развитием сепсиса.

Все осложнения лечат в соответствии с принятыми для них принципами.

б) Осложнения в отдаленном периоде

В отдаленном периоде, особенно при рецидивирующей форме заболе-вания, возможно формирование лимфедемы коиечиостей — хроничес¬кого заболевания, связанного с нарушением лимфооттока от конечности и сопровождающегося склерозирующими процессами в коже и подкож¬ной клетчатке, вплоть до развития слоновости.

Лечение лимфедемы зависит от стадии заболевания и характера на-рушения лимфооттока (выявляется методами рентгеноконтрастной и ра-диоизотопной лимфографии). Возможно оперативное лечение (формиро-вание лимфовенозных анастомозов, а на поздних стадиях — операции ре-зекционного характера: иссечение избыточных, склеротически изменен¬ных кожи и подкожной клетчатки), а также комплекс консервативных мероприятий (физиотерапия, отводящий массаж, пневмомассаж, бинто-вание эластическими бинтами, применение препаратов, улучшающих ве-нозный и лимфатический отток: детралекс, эндотенол и пр.).