5. Флегмона

ФЛЕГМОНОЙ называется острое разлитое гнойное вос-паление жировой клетчатки и клетчаточных про¬странств (подкожного, межмышечного, забрюшинно-го и др.).

В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.

(1) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудителями флегмоны обычно являются грамположительные и грамотрицательные кокки, но ее могут вызывать и другие микробы, ко-торые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, сли-зистых оболочек или гематогенным путем.

Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, ро¬жистое воспаление, остеомиелит, сепсис и др.). Воспалительный экссу¬дат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.

По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагичес¬кую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации флегмоны делят на поверхностные (поражается подкожная клетчатка до собственной фасции) и глубокие (поражаются глубокие клетчаточные пространства). Глубокие флегмоны обычно но¬сят специальные названия.

Так, воспаление околопочечной клетчатки называется паранефри¬том, околокишечной — параколитом, околопрямокишечной — пара-проктитом, клетчатки средостенья— мед'иастенитом.

В особую группу выделяют постинъекционные флегмоны. Причи¬ной развития постинъекционных флегмон является нарушение правил асептики при введении лекарственных средств. В последнее время боль¬шое распространение получили постинъекционные флегмоны у нарко¬манов. Это связано как с грубыми нарушениями асептики, так и с рез¬ким снижением иммунитета на фоне наркомании. Особенно опасны такие флегмоны при попытках введения препаратов в глубокие вены (бедренную или плечевую). В таких случаях воспалительный процесс часто осложняется аррозивным кровотечением из крупных магистраль¬ных сосудов.

(2) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым по-краснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой (до 40°С) и другими признаками ин-токсикации. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, ко-торый затем размягчается в центре. Появляется симптом флюктуации или размягчения.

Клиническое течение флегмоны редко бывает благоприятным. Чаще встречаются ее злокачественные формы, когда процесс быстро прогрес-сирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клет-чатки и сопровождается тяжелой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечаются высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При глубоких флегмонах наблюдаются характерные симптомы, свя-занные с поражением близлежащих внутренних органов.

(3) ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных всегда проводят в условиях стационара. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допус¬тимо консервативное лечение, которое сводится к назначению постель¬ного режима, созданию покоя, внутримышечным инъекциям антибио¬тиков, назначению обильного питья, молочно-растительной диеты, сердечных средств. Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников (ограниченная флег¬мона) консервативное лечение завершается их вскрытием и дренирова¬нием.

При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешатель¬ства недопустима. Под общим обезболиванием производят вскрытие флег¬моны с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспали¬тельного инфильтрата, эвакуируют гной, производят забор экссудата для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссека¬ют некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.

Следует отметить, что в ранних фазах стрептококковых флегмон гноя может и не быть. В этих случаях при вскрытии отмечается серозное и се-розно-геморрагическое пропитывание тканей.

При завершении операции после обработки ран 3% перекисью водо-рода их рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисепти¬ков, можно применить протеолитические ферменты. После операции обычно быстро снижается температура, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет использо¬вать ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно исполь¬зуя и компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гип¬совых лонгет.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссе¬чении всех нежизнеспособных тканей, эвакуации гнойного содержи¬мого, дренировании несколькими дренажными трубками и наложе¬нии первичного шва. Через дренажные трубки в послеоперационном периоде производят активную аспирацию или применяют проточно-про¬мывной метод с использованием антисептиков и протеолитических фер¬ментов.

Если после оперативного вмешательства и продолжающегося общего лечения улучшения не наступает, следует предположить местное или общее осложнение (дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбоф¬лебит, рожистое воспаление, гнойный затек, септическое состояние).

Лечение глубоких флегмон имеет ряд особенностей, связанных с их локализацией, что является предметом рассмотрения частной хирургии.