Детские инфекционные болезни. Полный справочник

как и у пневмонии, — период разгара (2–38я неделя). Проявле8 ния и характер развития очень разнообразны: от кратковремен8 ных (судороги, потеря сознания и т. п.) до достаточно длитель8 ных (нарушения зрения, слуха, речи, параличи и др.). Течение заболевания, отягощенное нервными осложнениями, значи8 тельно повышает риск летального исхода и нарушения психо8 моторного развития ребенка.

В том числе специфическими осложнениями коклюша являются эмфизема легких (резкое повышение воздушности легких из8за нарушения выдоха как результат спазма гортани и главных бронхов), ателектаза (спадение ткани легких), нару8 шение ритма дыхания, кровотечения из носа, бронхов, слухо8 вого прохода, а также кровоизлияния под кожу, в слизистые, склеру, сетчатку, головной мозг.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Стационарному лечению подлежат все дети до года, забо8 левшие коклюшем, больные с тяжелым течением и с осложне8 нием или по эпидемиологическим показаниям.

Важным является составление правильного режима для больного, исключение возможного контакта с другими инфек8 циями (профилактика неспецифических осложнений). Мак8 симальное снижение контакта с раздражителями позволяет снизить частоту приступов, так как подавляющее большин8 ство их возникает из8за воздействия внешних факторов на па8 тологически измененный дыхательный центр со сниженным порогом возбудимости.

Очень важно правильно организовать питание больных. Помимо нарушенного аппетита, у детей нередко наблюдается рвота, поэтому необходимо, уменьшая разовый объем пищи, увеличить число кормлений. Пища также должна соответ8 ствовать потребностям ребенка как в калорийности, так и в основных питательных веществах (в том числе витаминов С, К и др.).

Рацион должен состоять в основном из молока, яиц, варе8 ного мяса, бульонов, каш и другой механически и химически щадящей пищи. Необходимо ограничить прием кислых, жаре8 ных, острых блюд, которые сами по себе могут спровоциро8 вать приступ. При рвоте, возникшей после кормления, ребен8

71

ка необходимо докармливать небольшими порциями через полчаса.

Большое значение необходимо уделять прогулкам на све8 жем воздухе (желательно за пределами города), так как это бла8 гоприятно влияет на самочувствие больного, увеличивается эффективность лечения. В теплое время года прогулки дол8 жны быть максимально продолжительными, при этом необхо8 димо учитывать состояние больного (с осторожностью при тя8 желом течении, пневмонии и др.) и погодные условия (от прогулок стоит отказаться при сильном ветре и низкой темпе8 ратуре).

Этиотропная терапия, направленная непосредственно на уничтожение возбудителя, наиболее эффективна в катараль8 ном периоде. Назначают макролиды (рокситромицин, азитро8 мицин, эритромицин и др.), защищенные пенициллины. Па8 рентеральное введение (внутривенно или внутримышечно) допустимо в тяжелых случаях, при частой рвоте и у детей пер8 вых месяцев жизни, так как в этих случаях прием препаратов через рот затруднен.

Антибиотики не устраняют приступы спазматического кашля, однако их эффективность проявляется в постепенном улучшении самочувствия больных: приступы менее длитель8 ны, появляются реже.

В случае присоединения вторичной инфекции антибиоти8 ки назначаются с учетом чувствительности выделенных возбу8 дителей. До результатов бактериологического исследования или в случае, когда его провести невозможно, назначаются ан8 тибиотики широкого спектра действия. После определения чувствительности можно перейти на антибиотик с более узким спектром.

Назначение антибиотиков нецелесообразно после вто8 рой недели заболевания

К этиотропной терапии относится также применение про8 тивококлюшного γ8глобулина, чаще используемого в лечении тяжелых форм и у детей до года. Изготавливается проти8 вококлюшный γ8глобулин с участием доноров, которым вво8 дят фрагменты клеток возбудителя. Затем производят спе8 циальную очистку их крови, получая препарат, содержащий в высокой концентрации белковые вещества (γ8глобулины), вырабатываемые организмом для нейтрализации чужеродного агента. В организме больного этот препарат работает вместе

72

с его собственными γ8глобулинами, помогая в борьбе с возбу8 дителем.

Вслучае тяжелого течения клинически выраженных гипо8 ксии и гипоксемии (снижения содержания кислорода в крови) применяется интенсивное лечение кислородом (оксигено8 терапия), с этой целью применяется кислородная палатка. Сеансы по 30 мин. и более повторяются несколько раз в сутки. Отмечается выраженный положительный эффект: резкое сни8 жение частоты и тяжести приступов, постепенное прекраще8 ние апноэ, нормализация артериального давления, работы сердца и состояния центральной нервной системы.

Для лечения приступов кашля назначают противосудо8 рожные по показаниям, седативные (успокаивающие), про8 тивокашлевые средства, спазмолитики (устраняющие спазм гладкой мускулатуры). В тяжелых случаях возможно приме8 нение глюкокортикоидов коротким курсом (1–3 мг/кг/сут. курсом не более 5 дней), ноотропные препараты.

Влечении коклюша успешно применяются различные на8

стои.

1. Требуется: корень алтея — 1 часть, плоды шиповника — 1 часть, трава тысячелистника — 1 часть, цветки ромашки — 1 часть, листья мать8и8мачехи — 1 часть, трава крапивы — 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. Две столовые ложки полученного сбора за8 лить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

2. Требуется: листья эвкалипта — 1 часть, плоды шипов8 ника — 1 часть, листья мяты — 1 часть, цветки календулы — 1 часть, кора или ягоды калины — 1 часть, корень девясила — 1 часть, плоды кориандра — 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. Две столовые ложки полученного сбора за8 лить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

3. Требуется: плоды шиповника — 1 часть, корень солодки — 1 часть, цветки пижмы — 1 часть, кора калины — 1 часть, тра8 ва душицы — 1 часть, почки березы — 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

4. Требуется: трава яснотки — 1 часть, плоды шиповника — 1 часть, трава чабреца — 1 часть, почки сосны — 1 часть, листья

73

подорожника — 1 часть, листья кипрея — 1 часть, листья мали8 ны — 1 часть, корень девясила — 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

5. Требуется: листья манжетки — 1 часть, плоды кориан8 дра — 1 часть, листья, трава пустырника — 1 часть, листья по8 дорожника — 1 часть, трава крапивы — 1 часть, трава душицы

— 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

6. Требуется: трава хвоща полевого — 1 часть, трава фиал8 ки трехцветной — 1 часть, корень солодки — 1 часть, трава ве8 роники — 1 часть, трава очанки — 1 часть, плоды шиповника — 1 часть, плоды укропа — 1 часть, листья мать8и8мачехи — 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

7. Требуется: трава цикория — 1 часть, трава донника — 1 часть, корень дягиля — 1 часть, трава синюхи — 1 часть, ко8 рень первоцвета — 1 часть, плоды укропа — 1 часть, цветки ро8 машки — 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

Для приготовления раствора для детей различного возраста используется разное количество сбора: до 1 года — 1/2 ч. л., от 1 года до 3 лет — 1 ч. л., от 3 до 6 лет — 1 десертная ложка, от 6 до 10 лет — 1 ст. л., старше 10 лет и взрослым — 2 ст. л. сбора.

После перенесенной тяжелой формы коклюшной инфек8 ции больные наблюдаются в течение 1 года у педиатра, пульмо8 нолога, невролога для исключения возможных осложнений.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

Заболевший коклюшем подлежит изоляции на 25 дней от начала заболевания. На контактных детей (ранее не болевших

74

ГЛАВА 4. КОРЬ

Корь — острое вирусное заболевание, передающееся воз8 душно8капельным путем, характеризующиеся лихорадкой, ин8 токсикацией, катаральным синдромом, также типичным пора8 жением кожных покровов.

За последнее десятилетие значительно возросла частота встречаемости этих традиционно детских инфекций среди взрослого населения. Более частыми стали легкие и стертые формы течения «малых» детских инфекций, что приводит к за8 позданию в постановке правильного диагноза, а следовательно, и к неадекватному лечению и позднему проведению противоэ8 пидемических (профилактических) мероприятий.

Корь — острое инфекционное заболевание, вызываемое ви8 русом кори, передающееся воздушно8капельным путем. Забо8 левание характеризуется цикличностью течения, синдромом интоксикации (головная боль, слабость, плаксивость, повыше8 ние температуры), катаральным воспалением слизистых ды8 хательных путей, конъюнктивы глаз, специфическими изме8 нениями слизистой оболочки полости рта и высыпаниями пятнисто8узелковой сыпи на коже. Корь относится к очень за8 разным заболеваниям.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудитель кори — вирус, относится к семейству Paramyxo8 viridae, роду Morbillivirus, генетический аппарат вируса пред8 ставлен РНК. Вирус неустойчив во внешней среде, он быстро погибает при действии высоких температур, ультрафиолето8 вого облучения, эфира и при высушивании. Но долго сохра8 няет активность в условиях низких температур и обладает устойчивостью к антибиотикам.

Иммунопрофилактика против вируса кори ведется в Рос8 сии с 1967 г. До введения массовой вакцинации корь была од8 ной из самых распространенных вирусных детских инфекций.

76

Случаи заболевания наблюдались круглый год с максимальным подъемом в осенне8зимний и весенний периоды. С введением обязательной иммунологической профилактики (вакцинации) заболеваемость корью значительно снизилась, летальные исхо8 ды стали единичными случаями. Изменилась также структура заболевших — 50% заболевших корью в настоящее время со8 ставляют подростки и взрослые до 40 лет.

Источником инфекции является только больной корью человек, в том числе и больной стертыми малосимптомны8 ми формами. Вирусоносительства при кори не установлено. Больной является заразным два последних дня инкубацион8 ного периода (времени от проникновения вируса в организм до проявления первых признаков болезни), весь период разга8 ра болезни и до четвертого дня от момента появления сыпи. С пятого дня периода высыпаний больной корью является бе8 зопасным в эпидемическом плане.

Передача осуществляется воздушно8капельным путем только от больного, передача через предметы не доказана. Ви8 рус кори чрезвычайно летуч. Он может распространяться не только в пределах одного помещения, но и через вентиляци8 онные шахты с нижнего этажа на верхний, через коридоры и общие лестничные клетки. Значительный удельный вес в качестве источника инфекции занимают амбулатории и по8 ликлиники.

При контакте с вирусом кори человек заболевает корью с вероятностью в 95% и выше. Ребенок рождается с получен8 ным от матери, т. е. врожденным, иммунитетом против кори, эффективном в течение 3–6 месяцев. К году иммунитет ре8 бенка значительно снижается, делая его организм восприим8 чивым к инфекции. Если же мать новорожденного не болела корью и не привита, то ребенок не имеет врожденного имму8 нитета и может заболеть в течение первых месяцев жизни.

После перенесенной инфекции типичной формы выраба8 тывается стойкий пожизненный иммунитет.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Корь в своем клиническом течении имеет IV периода. I — инкубационный.

II — катаральный.

77

III — период высыпаний.

IV — период пигментации.

Инкубационный период — от момента проникновения ви8 руса в организм до первых клинических проявлений инфек8 ции — составляет 9–17 дней. Но у детей, получавших с целью профилактики инфекций иммуноглобулин, препараты крови или другие иммуномодуляторы (препараты, восстанавливаю8 щие иммунитет), инкубационный период может удлиняться до 21 дня.

По истечении инкубационного периода появляются пер8 вые клинические проявления болезни, начинается период ка8 таральных явлений. Этот период длится 3–4 дня. У ребенка внезапно повышается температура до 38,5–39 °С. На фоне вы8 сокой температуры ребенок предъявляет жалобы на головную боль, отказывается от еды, плохо спит по ночам, становится слабым, вялым и сонливым в течение дня. Появляются про8 зрачные слизистые выделения из носа, ребенок жалуется на чувство заложенности в носу, его беспокоит сухой навязчивый саднящий кашель, наиболее выраженный к третьему дню за8 болевания.

Конъюнктива (слизистая век) — отечная, покрасневшая, отмечаются слезотечение, светобоязнь. При тяжелом течении

вэтом периоде возможен крайне тяжелый синдром интокси8 кации, проявляющийся судорогами и помутнением сознания. Ко 2–38му дню заболевания на слизистой оболочке щек в ра8 йоне малых коренных зубов, на губах и деснах появляются се8 ровато8белесые точки с красным венчиком вокруг величиной

смаковое зерно. Пятна не снимаются с помощью шпателя или другим способом, так как представляют собой участки омер8 твевшей ткани слизистой. Эти пятна являются строго специ8 фичными для кори и носят название пятен Филатова–Копли8 ка, они позволяют уже на данном этапе отличить корь от другого инфекционного заболевания и поставить диагноз

вранние сроки. Слизистая полости рта — отечная, ярко8крас8 ная, рыхлая. Для катарального периода кори также характерно появление энантем — крупных темно8красных пятен на твер8 дом и мягком нёбе.

По окончании катарального периода, т. е. на 4–58й день от начала заболевания, начинается период высыпаний. Он ха8 рактеризуется появлением крупной яркой незудящей пятни8 сто8узелковой сыпи. Состояние больного на фоне высыпаний

78

ухудшается, температура достигает 40 °С, больной становится беспокойным или заторможенным и сонливым, у него может быть помрачение сознания вплоть до бреда. Кашель становит8 ся более интенсивным, надсадным, остается сухим. Проявле8 ния конъюнктивита, насморка также усиливаются. Пятна Фи8 латова–Коплика пропадают к 3–48му дню от момента первых высыпаний.

Сыпь сопровождает целый ряд детских инфекций, но при кори имеет важные отличительные признаки: этапность проявления, распространения и пигментации. Первые эл8 ементы сыпи появляются за ушами, по линии роста волос на затылке и на лбу и на спинке носа. Уже через несколько часов к концу первых суток сыпь покрывает все лицо и шею. К кон8 цу вторых суток сыпь распространяется на все туловище и ру8 ки до локтей. По истечении третьего дня пятна появляются на руках ниже локтя, в том числе на ладонях и на ногах. Сразу по8 сле появления сыпь бледно8розовая, мелкая. Через несколько часов пятна становятся ярче и крупнее, приобретают непра8 вильную форму. Кожа на фоне элементов сыпи не изменена. На спине, груди и лице пятна имеют тенденцию к сливанию.

К 7–108му дню от момента появления сыпи катаральные явления — насморк, конъюнктивит, а также кашель и явления интоксикации — постепенно ликвидируются. Сыпь держится

всреднем 1 неделю, по прошествии которой исчезает поэтап8 но с появлением на месте пятен пигментации. Сыпь проходит

вобратном порядке, нежели появлялась, т. е. сначала прохо8 дят и пигментируются элементы на ногах и руках, затем — на туловище и в последнюю очередь — на лице. Пигментация держится около 10 дней, больной в это время чувствует себя хорошо, температура спадает, катаральные явления исчезают.

После перенесенной кори может снижаться иммунитет, создавая фон для развития осложнений и обострения хрониче8 ских заболеваний.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют корь типичную и атипичную. При типичной фор8 ме заболевание проходит четыре клинических периода.

В зависимости от тяжести течения заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы кори.

79

Катипичной форме относят корь, в клиническом течении которой стерты или отсутствуют какие8либо типичные симпто8 мы. Выделяют абортивную, митигированнную, стертую и бес8 симптомную формы атипичной кори.

Абортивная форма характеризуется типичным началом. Но через 1–2 дня после появления сыпи заболевание преры8 вается, катаральные явления выражены слабо, температура повышена до субфибрильных цифр — от 37,5 до 38 °С, инток8 сикация не выражена. Сыпь отсутствует на верхних и нижних конечностях, наблюдается только на лице и туловище. Сыпь при данной форме кори неяркая, мелкая, не сливается и менее обильная, чем при типичном течении. Пигментация проходит через 2–3 дня и выражена слабо.

Митигированная форма протекает легко. Встречается у тех детей, которые в качестве неспецифической профилактики инфекций получали иммуноглобулин, кровь или ее препара8 ты. Температура при данной форме может быть нормальной или слегка повышенной, пятна Филатова–Коплика отсут8 ствуют. Сыпь бледная, едва заметная, не сливается. Может не наблюдаться этапности высыпаний. Катаральные явления ча8 ще всего отсутствуют. Важно отметить, что эта клиническая форма не дает стойкого пожизненного иммунитета, и перебо8 левший митигированной клинической формой кори может заразиться и переболеть ею повторно.

Катипичным относятся также тяжело протекающие фор8 мы, часто сопровождающиеся осложнениями. Они могут за8 канчиваться летальным исходом. К таким относят гиперток8 сические, геморрагические и злокачественные формы.

У подростков и взрослых корь, как правило, протекает бо8 лее тяжело. Симптомы интоксикации, лихорадка, насморк, конъюнктивит и кашель ярко выражены. Сыпь обильнее, чем

удетей, носит сливной характер. Сроки высыпаний и пигмен8 тации могут удлиняться.

У подростков и взрослых чаще встречаются осложненные формы — корь, сопровождающаяся коревой пневмонией. Ча8 сто встречается присоединение вторичной бактериальной ин8 фекции в виде пневмоний (воспаления легких), отитов (во8 спаления среднего уха).

В случае если корь развилась на фоне низкого содержания антител в крови, она, как правило, носит стертое малосим8 птомное течение с редкими осложнениями.

80