Детские инфекционные болезни. Полный справочник

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Холера вызывается двумя холерными вибрионами следую8 щих биотипов:

1)классическим холерным вибрионом (V. comma);

2)вибрионом Эль8Тор (V. cholerae El8Tor).

Вибрионы имеют сходные морфологические, культураль8

ные и биохимические свойства: представляют собой грамо8 трицательные палочки (изогнутые или прямые полиморф8 ные), на одном из концов имеют длинные жгутики, которые обеспечивают вибрионам активное поступательное движе8 ние, являются факультативными анаэробами, не образующи8 ми спор и капсул, хорошо растущими на обычных питатель8 ных средах, уже через 3–4 ч образуя пленку на поверхности жидкой среды, а также на искусственных средах с щелочной реакцией. В кислой среде вибрионы быстро погибают. В орга8 низме человека возбудители холеры размножаются в тонком кишечнике, но стоит отметить, что при благоприятных усло8 виях они сохраняют эту способность и во внешней среде. Холерные вибрионы являются достаточно устойчивыми к низким температурам. Например, при 1–4 °С они могут сох8 раняться в течение 4–68и недель, а могут даже перезимовать, но проявляют высокую чувствительность к повышению тем8 пературы. Так, при температуре около 55 °С они погибают уже через 30 мин., а при 100 °С — мгновенно. При определенных условиях внешней среды они способны достаточно длитель8 ное время сохранять свою жизнеспособность, особенно нахо8 дясь в небольших закрытых водоемах, но легко погибают под действием прямых солнечных лучей и при высушивании. Де8 зинфицирующие вещества в достаточной высокой концентра8 ции также губительно действуют на холерные вибрионы. Вы8 сокую чувствительность холерные вибрионы проявляют и к антибиотикам: тетрациклину, левомицетину, рифампици8 ну, аминогликозидам, полусинтетическим пенициллинам.

Вибрион Эль8Тор отличается от классического холерно8 го вибриона гемолитическими свойствами.

Тело холерного вибриона содержит соматический О8анти8 ген, а жгутик — Н8антиген. Оба биотипа подразделяются на два основных серологических типа: Огоава и Инаба — и редко встречающийся серотип Гикошима. Идентификацию вибрио8 нов проводят на основании определения специфического со8

391

матического термостабильного О8антигена, по чувствитель8 ности к холерным фагам и полимиксину, а также способности к гемагглютинации и др. Н8антиген является термолабильным

иодинаков для всех представителей холерных вибрионов.

В19608е гг. от больных холерой, здоровых вибрионосите8 лей и объектов внешней среды исследователями были выделе8 ны холероподобные вибрионы, отличающиеся от холерных только по О8антигену. Позднее они были названы НАГ8ви8 брионами (неагглютинирующиеся холерными сыворотками вибрионы). Патогенность НАГ8вибрионов Эль8Тор несколь8 ко уступает таковой у вибрионов Эль8Тор, агглютинируемых специфической О8холерной антисывороткой, но они могут вызывать острые желудочно8кишечные заболевание, сходные по своим клиническим проявлениям с таковыми при холере, но они не являются истинными холерными заболеваниями.

Холерные вибрионы продуцируют токсины трех типов, второй из которых — холероген — имеет наибольшее значе8 ние в механизме развития болезни, в частности в механизме развития диарейного синдрома. Помимо токсинов, в кишеч8 нике человека вибрионы продуцируют такие деструктивные ферменты, как муциназа, протеаза нейраминидаза и другие токсические вещества.

Больные холерой выделяют во внешнюю среду огромное количество вибрионов (например, в 1 мл кала больного может содержаться до 109 вибрионов), тем самым представляя серьезные источники заражения (например, открытые водо8 емы, являющиеся источниками питьевого водоснабжения) для здоровых людей (минимальной инфицирующей дозой возбудителя при холере считается 1011 микробных тел). Наи8 большую эпидемиологическую опасность представляют больные со стертыми формами болезни и вибриононосители, способствующие сохранению холерных вибрионов в межэпи8 демический период и заражающие других людей и окружаю8 щую среду, в том числе и водоемы.

Механизм передачи инфекции осуществляется через вне8 шнюю среду, и тут, как уже говорилось выше, наибольшее зна8 чение имеет водный путь инфицирования, характеризующий8 ся взрывным характером, когда подъем заболеваемости наблюдается в течение нескольких дней. Заражение человека в этом случае чаще происходит при купании в загрязненном холерными вибрионами водоеме, а также при употреблении

392

для питья и бытовых нужд воды из этих же водоемов. Не стоит забывать, что холерные вибрионы Эль8Тор достаточно долгое время сохраняют свою жизнедеятельность в водоемах, при этом оставаясь способными к размножению и накопле8 нию. Реже отмечаются пищевой и контактно8бытовой пути пе8 редачи инфекции, но тем не менее они также имеют важное значение. При пищевом пути инфицирование может про8 изойти при употреблении молока, мяса, а также рыбы, море8 продуктов и других продуктов питания животного происхож8 дения. А вот овощи и фрукты являются менее опасными в этом плане. Например, зараженные холерными вибрионами овощи и фрукты, находящиеся при дневной температуре око8 ло 25–30 °С на рассеянном солнечном свете, «освобождаются» от холерных вибрионов уже через 8 ч. В жилых помещениях мясные и рыбные продукты, а также овощи и фрукты, зара8 женные холерными вибрионами, освобождаются от них в те8 чение 2–5 дней.

Что касается контактно8бытового пути передачи инфек8 ции, то он возможен лишь в случае несоблюдения правил са8 нитарно8гигиенических норм, так как возбудитель может быть занесен в организм человека руками в рот или через предметы, окружающие больного холерой.

В странах с умеренным климатом заболеваемость холерой характеризуется сезонностью, вспышки холеры чаще регистри8 руются в летне8осенний период. Дети, живущие в эндемиче8 ских очагах холеры, болеют чаще взрослых, так как у последних имеется приобретенный иммунитет. Взрослые и дети старшего возраста чаще заражаются при вспышках холеры завозного ха8 рактера.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Входными воротами инфекции становится непосредствен8 но желудочно8кишечный тракт человека, куда холерные ви8 брионы попадают через рот с зараженной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода. Попадая в желу8 док, холерные вибрионы подвергаются вредному для них воз8 действию кислого содержимого желудка, поэтому часть из них погибает, а остальные попадают сначала в двенадцатипер8 стную кишку, а затем и в тонкий кишечник, где и размножа8

393

ются. Этот процесс сопровождается выделением достаточно большого количества экзотоксина — холерогена, деструктив8 ных ферментов и других токсических веществ, под действием которых происходит активация аденилатциклазы, содержа8 щейся в поверхностных слоях клеток эпителия слизистой обо8 лочки тонкой кишки, а также в их цитоплазматической мем8 бране, на мукоидные вещества в межклеточных пространствах. Через мембраны поверхностных клеток эпите8 лия слизистой оболочки тонкой кишки происходит усиленное выделение воды и электролитов вследствие ускоренной актив8 ности аденилциклазы, вызывающей расщепление АТФ (аде8 нозинтрифосфата) с образованием нуклеотида. При гиперсе8 креции воды и электролитов в просвет кишечника не происходит значительных нарушений всасывания электроли8 тов, а теряемая жидкость на 90% представляет собой внекле8 точную. Поскольку потеря внеклеточной жидкости ведет

куменьшению массы циркулирующей крови, плазмы, проис8 ходит перераспределение крови во внутренние органы, кру8 пные сосуды (вплоть до спазмов периферических сосудов). Вследствие этого возникает замедление кровотока в органах, что вызывает кислородное голодание тканей, приводящее

кнарушению процессов свертывания крови, развитию метабо8 лического ацидоза и др. Следовательно, дегидратация являет8 ся одним из наиболее значимых звеньев в механизме развития заболевания, а интоксикация, развитие острой почечной не8 достаточности, шоковые состояния и иное являются результа8 том обезвоживания организма.

Всвязи с обезвоживанием организма происходит потеря электролитов, особенно калия, вследствие чего нарушается функция миокарда, поражаются почечные канальцы, возни8 кает парез кишечника. К почечной недостаточности (которая в прежние времена часто считалась основной причиной ле8 тальных исходов при данной инфекции) приводят гипокали8 емия, пониженное артериальное давление, а также ацидоз.

Холерные вибрионы размножаются на поверхности ми8 кроворсинок эпителиоцитов, но внутрь клеток эпителия, а также в подлежащую ткань они не проникают ввиду того, что не обладают инвазивностью, воспалительный процесс в тонком кишечнике не возникает. Выделение секреторных гранул всеми видами энтероцитов и отторжение разбухающих микроворсинок вместе с прикрепленными к ним вибрионами

394

способствуют очищению поверхности эпителия от возбудите8 ля, у больного это проявляется характерным стулом, напоми8 нающим рисовый отвар.

Ярко выраженный диарейный синдром и частая рвота спо8 собствуют развитию токсикоза с эксикозом с симптомами ги8 покалиемии, микроциркуляторными расстройствами, а также развитием острой почечной недостаточности и др. Тяжесть состояния больного определяется степенью обезвоживания; при быстрой потере (более 10%) массы за счет обезвоживания развивается холерный алгид — тяжелое обезвоживание.

Вообще же считается, что форма заболевания (у одних больных возникает профузная диарея, а другие болеют легкой или вовсе стертой формой) во многом зависит от биоценоза кишечника и биохимического состава содержимого пищевари8 тельного тракта человека, которые создают те или иные условия для вибриона, в зависимости от которых он вырабатывает экзо8 токсин, а также от способности организма нейтрализовать его. Особое значение в этом вопросе придается состоянию ме8 стного и гуморального иммунитета.

Иммунитет при холере видоспецифичен, относительно стоек, вырабатываются антитоксические и антибактериаль8 ные антитела. После вакцинации холерогеном иммунитет не является продолжительным и не предупреждает вибриононо8 сительства.

Гистологическое исследование тонкой кишки больного хо8 лерой позволяет выявить картину серозного или серозно8ге8 моррагического энтерита при отсутствии воспалительного процесса. В паренхиматозных и других внутренних органах выявляются дистрофические и микроциркуляторные наруше8 ния. Миокард — дряблый, серого цвета, выявляется дистро8 фия мышечных волокон. В печени также наблюдаются дистро8 фические изменения: гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток, реже — мелкие очаги некроза. Обязательным морфо8 логическим признаком холеры является поражение почек, при этом выявляется дистрофия эпителия извитых канальцев, а в некоторых случаях — и небольшие некрозы эпителия прок8 симальных канальцев. В головном мозге выявляются веноз8 ные застои, дегенеративные изменения нервных клеток, кро8 воизлияния.

Все морфологические изменения при холере зависят от степени обезвоживания организма, а также от проводимой те8

395

рапии и сопутствующих заболеваний и осложнений. Леталь8 ный исход у детей может наступить в связи с присоединением вторичной вирусной или бактериальной инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Заболевание характеризуется достаточно коротким инку8 бационным периодом, который может составлять всего нес8 колько часов, но чаще составляет 2–3 дня, а у вакцинирован8 ных детей достигает 9–10 дней.

Возраст ребенка во многом определяет клиническую карти8 ну заболевания. Так, у детей старшего возраста она мало чем от8 личается от таковой у взрослых.

Начало заболевания острое, появляются жидкий стул, вы8 раженная слабость и недомогание, могут подняться невысо8 кая температура, появиться головные боли. Внезапно начав8 шийся понос в утренние или ночные часы является первым клинически выраженным признаком холеры. При этом боли

вживоте чаще отсутствуют или больной отмечает слабо выра8 женные боли. В первые часы болезни испражнения еще носят обычный каловый характер, но очень быстро становятся все более водянистыми, обильными, их цвет изменяется до мут8 новато8белого, по своему виду они начинают напоминать ри8 совый отвар. Как правило, патологические примеси типа сли8 зи, крови или зелени в испражнениях отсутствуют, лишь

вредких случаях стул может иметь зеленоватый, желтоватый или коричневатый оттенок. При холере испражнения не име8 ют специфического калового запаха и очень обильны. Содер8 жание бикарбоната в испражнениях в 2 раза выше, чем в плаз8 ме, а калия — в 4 раза. Частота стула может достигать 3–10 раз и более в сутки, а в более тяжелых случаях количество испраж8 нений установить затруднительно — жидкость вытекает из за8 днего прохода постоянно. Развиваются признаки обезвожива8 ния организма: появляются головная боль, головокружение, мышечная слабость, больного беспокоят судорожные подер8 гивания в икроножных мышцах — наиболее ранние признаки, характерные для холеры. Впоследствии к диарее присоединя8 ется обильная повторная рвота. Начинается она внезапно, сначала в ней присутствуют остатки пищи, примесь желчи, но очень быстро рвотные массы становятся водянистыми

396

инапоминают рисовый отвар, в некоторых случаях — мясные помои. У больного возникает жажда, которую трудно утолить, но после выпитого у больного рвота только усиливается.

Как уже говорилось выше, боли в животе при холере в на8 чальном периоде заболевания отсутствуют, а если и бывают, то связаны с судорожными подергиваниями мышц живота или сопутствующей патологий желудочно8кишечного тракта. Живот больного обычно втянут, при пальпации безболезнен8 ный, возможно вздутие при развитии пареза кишечника.

Профузная диарея и неукротимая рвота приводят к обезво8 живанию организма, но с течением времени они становятся более редкими и в некоторых случаях могут и вовсе прекра8 титься. Но тем не менее состояние больного не улучшается, а, наоборот, прогрессивно ухудшается: развивается эксикоз, проявляющийся сухостью кожных покровов и слизистых обо8 лочек, снижением тургора тканей, осиплостью голоса (вплоть до афонии), гемодинамическими нарушениями, цианозом, снижением температуры тела до 35,5–35 °С, одышкой, анурией

идругими проявлениями, что в общем называется алгидным состоянием.

При осмотре больного видно, что его черты лица заостри8 лись, глаза впали, вокруг них «расплывается» синева, нос8 огубный треугольник цианотичный, кожные покровы также синюшны, наблюдается акроцианоз, конечности больного хо8 лодные, а кожа собирается в складки, на животе кожная склад8 ка не расправляется.

Сухудшением состояния учащаются и становятся более продолжительными по времени судороги в икроножных мыш8 цах, судорожные подергивания жевательных мышц. Судорож8 ные явления становятся генерализованными и носят тониче8 ский характер.

Что касается сердечно8сосудистой системы, то, несмотря на столь тяжелое состояние больного, ее функции сохраняются практически без изменений. Но нарастающее обезвоживание приводит к снижению артериального давления, пульс учащает8 ся, кровь становится более густой, отмечается гипокалиемия. Все это способствует развитию гиповолемического шока с на8 рушением гемодинамики и необратимыми нарушениями в жизненно важных органах. Эти же явления приводят к разви8 тию острой почечной недостаточности, проявляющейся про8

397

должительной олигурией или вовсе анурией, которой можно из8 бежать при своевременно начатой регидратационной терапии.

Дети грудного возраста болеют данным заболеваниям ред8 ко, исключение составляют дети (в том числе и новорожден8 ные) в эндемических очагах холеры. Течение холеры у детей раннего возраста имеет ряд особенностей. Начало заболева8 ния обычно бурное, при этом температура тела повышается до 38–39 °С, развиваются профузная диарея и неукротимая рво8 та, выражены симптомы интоксикации, быстро нарастает об8 езвоживание, отмечается поражение центральной нервной и сердечно8сосудистой систем, проявляющееся генерализо8 ванными судорогами, нередко носящими клонический харак8 тер с выраженными конвульсиями и размашистыми движения8 ми головой и конечностями. Нередко заболевание протекает на фоне нарушенного сознания, сопора, комы.

У новорожденных заболевание сопровождается декомпен8 сированным обезвоживанием, быстро наступает летальный исход. Но в последнее время применение регидратационной терапии позволило сократить летальность у новорожденных, больных холерой, до 0,6–3,2%.

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что одной из отличительных особенностей течения заболевания у детей раннего возраста от такового у детей более старшего возраста является повышение температуры тела до высоких цифр. Но стоит отметить, что при прогрессировании обезвоживания у детей раннего возраста также развивается гипотермия. Не8 врологические расстройства, проявляющиеся вялостью, апа8 тией, адинамией и другими нарушениями, могут наблюдаться уже при первой степени обезвоживания, судороги при этом отсутствуют. Но при тяжелом обезвоживании судорожный синдром принимает генерализованный характер на фоне нару8 шенного сознания. В крови наблюдается гипокалиемия, про8 являющаяся аритмией, гипотензией, снижением мышечного тонуса и рефлексов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме холера может протекать типично и атипично. В зависимости от степени выраженности токсикоза и эксико8 за типичные формы холеры могут протекать различно.

398

Легкая форма характеризуется обезвоживанием организма первой степени, при этом потеря массы тела составляет не бо8 лее 3–5%. Как правило, легкая форма холеры начинается по8 степенно, частота стула достигает 3–5 раз в сутки, испражнения необильные, носят кашицеобразный характер. Впоследствии присоединяющаяся рвота может повторяться 2–3 раза в сутки, а может и вовсе отсутствовать. В связи с эти признаки обезво8 живания и нарушения гемодинамики не выявляются. При этом кожные покровы остаются нормально влажными, но больные жалуются на сухость во рту и умеренную жажду, язык обло8 жен. Температура тела чаще остается нормальной, в некото8 рых случаях наблюдается субфебрилитет, но гипотермия не наблюдается. В картине крови выявляются умеренный лейко8 цитоз или лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдви8 гом, моноцитопения.

Своевременно начатая регидратационная терапия позволя8 ет восстановить здоровье больного уже на 3–48й день.

Среднетяжелая форма характеризуется обезвоживанием организма второй степени, при этом потеря массы тела соста8 вляет 6–8%. Начало заболевания острое, сразу появляется ти8 пичный «холерный» стул, вслед за которым появляется рвота. Степень обезвоживания определяют объем испражнений и обильность рвоты, поэтому оно может развиться при часто8 те стула 3–5 раз в сутки при частой рвоте или, наоборот, при частом стуле и рвоте 2–3 раза в сутки. Обезвоживание ор8 ганизма в данном случае проявляется резкой слабостью, голо8 вокружением, сухостью во рту и постоянной жаждой, в неко8 торых случаях — обморочными состояниями. При осмотре кожные покровы больного бледные, лицо с заостренными чертами, покрыто потом, под глазами — легкая синева, нос8 огубный треугольник цианотичен. Отмечаются пока еще крат8 ковременные судорожные подергивания мышц, которые ис8 чезают через 2–3 ч при проведении регидратационной терапии.

В результате постоянно сухой слизистой оболочки полости рта, гортани у больного появляется осиплость голоса, ему трудно глотать. Пульс учащенный, но давление пока еще оста8 ется в норме или немного понижено, тоны сердца приглуше8 ны. Со стороны почек наблюдается кратковременная олигурия или анурия, но при своевременной и правильно проведенной регидратационной терапии возможно быстрое обратное разви8

399

тие начальных симптомов обезвоживания и других клиниче8 ских проявлений болезни.

В картине крови отмечаются более выраженный лейкоци8 тоз, палочкоядерный сдвиг до 15–20%, моноцитопения, анэо8 зинофилия, ускоренное СОЭ. Также выявляются умеренное изменение электролитного состава крови, сопровождающееся увеличением концентрации натрия в плазме крови, гипохло8 ремия. Сгущение крови выражено незначительно или вовсе отсутствует.

Тяжелая форма характеризуется обезвоживанием организ8 ма третьей степени, когда потеря массы тела составляет 8–10%

иболее. Тяжелая форма холеры начинается остро, стул частый, обильный, напоминающий рисовый отвар, к нему быстро при8 соединяется обильная рвота. Больного мучает постоянная жажда, появляются тянущие боли и судороги жевательных

иикроножных мышц. В первые часы болезни сознание боль8 ных сохранено, часто дети бывают возбуждены и раздражи8 тельны, но уже через несколько часов наступает резкая ади8 намия, черты лица заостряются, западают глазные яблоки, у детей грудного возраста западает и родничок, саливация угнетена, отмечается сухость слизистой полости рта. При про8 грессировании заболевания отмечаются сухость склеры и конъ8 юнктивы глаз, сухость слизистой оболочки гортани, приводя8 щая к осиплости голоса (вплоть до афонии); сухость слизистой оболочки пищевода затрудняет акт глотания. Гемодинамиче8 ские нарушения характеризуются проявлением тахикардии, по8 нижением артериального давления, локальным цианозом кож8 ных покровов, олигурией (вплоть до анурии). При нарастании обезвоживания и электролитной недостаточности отмечается понижение температуры тела, при этом приходится отметить, что заболевание переходит в четвертую степень обезвожива8 ния — холерный алгид, при этом потеря массы тела составля8 ет 10–12%. Явления эксикоза становятся более выраженны8 ми, наступают вторичные изменения функций важнейших органов и систем организма, характеризующиеся пониженной температурой тела, постоянным судорожным синдромом, об8 щим цианозом кожных покровов, выраженными явлениями обезвоживания, токсическим дыханием, анурией, гипотони8 ей, коматозным состоянием. К необратимому состоянию мо8 гут привести нарушение сознания, почечная недостаточность, парез кишечника. Стоит отметить, что алгидное состояние, особенно наблюдаемое в последние годы, может наступить

400