Детские инфекционные болезни. Полный справочник

В зависимости от степени поражения миндалин и слизи8 стой оболочки полости рта отмечаются и изменения со сторо8 ны регионарных лимфатических узлов (из группы подчелюст8 ных, подъязычных и шейных лимфатических узлов). Они становятся плотными на ощупь, увеличиваются в размерах, появляется болезненность, с окружающими тканями не сли8 ты, подвижны при пальпации. Процесс в тяжелых случаях мо8 жет распространиться также на околоузловую клетчатку с об8 разованием периаденита и флегмоны.

Неспецифические проявления заболевания (симптомы ин8 токсикации) соответствуют тяжести течения. При легких фор8 мах температура тела может оставаться в пределах нормы, само8 чувствие больного удовлетворительно. Тяжелые формы скарлатины всегда протекают со значительной лихорадкой (тем8 пература тела повышается до 39–40 °С и выше), тошнотой и многократной (иногда «неукротимой») рвотой, сильной го8 ловной болью, общей слабостью, сонливостью, вплоть до нару8 шения сознания (ступорозное состояние, бред, судороги). Стой8 кость высокой температуры также зависит от тяжести заболевания. При легком течении температура нормализуется спустя 2–3 дня, при более тяжелом течении, особенно при нали8 чии осложнений, лихорадка может сохраняться больше недели.

Поражение вегетативной нервной системы оказывает влия8 ние в первую очередь на сердечно8сосудистую систему. В на8 чальный период болезни частота сердечных сокращений будет несколько повышена из8за преобладания тонуса симпатическо8 го отдела, артериальное давление увеличено. Спустя несколько дней появляется замедление пульса, иногда незначительное на8 рушение ритма сердечных сокращений, артериальное давление нормализуется либо становится ниже нормальных величин. Эти изменения связаны с повышением тонуса парасимпатической нервной системы и возникают одновременно со снижением температуры (как правило, в течение первой недели, реже — на второй неделе). Ранее считалось, что поражение сердечно8со8 судистой системы может носить и органический характер (Н. Ф. Филатов считал, что при скарлатине развивается мио8 кардит), однако достоверного подтверждения этой теории по8 ка нет. Изменения в сердечно8сосудистой системе сохраняют8 ся в течение 2– 4 недель, но иногда и более длительно (до шести месяцев от начала заболевания), затем исчезают без ка8 ких8либо последствий для здоровья.

121

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наиболее удобной и полной на данный момент является классификация, предложенная А. А. Колтыпиным. Согласно ей скарлатины делятся по типу, тяжести и течению. Все ти8 пичные формы течения могут быть в зависимости от тяжести течения: легкие, среднетяжелые и тяжелые. Критериями оцен8 ки в данном случае являются неспецифичные симптомы об8 щей интоксикации (общая слабость, тошнота и рвота, повы8 шение температуры тела, нарушение сознания, изменения со стороны сердечно8сосудистой системы и т. д.), а также мест8 ные изменения — форма и выраженность ангины и поражение регионарных лимфатических узлов.

Легкое течение скарлатины характеризуется повышением температуры тела не более 38–38,5 °С, возможна и нормальная температура. Симптомы интоксикации не выражены или отсут8 ствуют вовсе. Рвота может регистрироваться и при легком тече8 нии, но, как правило, однократная. Кожные высыпания блед8 ные, типичные, необильные, быстро исчезают. Ангина протекает легко, без реакции регионарных лимфатических узлов.

При среднетяжелой форме заболевания интоксикация вы8 ражена более значительно, температура тела может повышаться до 39–40 °С, нарушается сознание (появляется бред, галлюцина8 ции). Сыпь яркая, выраженная по всему телу. На миндалинах часто отмечаются участки некроза (некротическая ангина), ре8 гионарные лимфатические узлы значительно увеличены, плот8 ные и болезненные при пальпации.

Тяжелое течение заболевания может быть обусловлено как токсическим, так и септическим компонентами. При токсиче8 ской форме отмечаются высокая температура тела (до 41 °С и выше), неукротимая рвота, нарушение сознания в виде бре8 да, судороги, симптомы менингита. Появляется сосудистый рисунок на склерах, отсутствует реакция зрачков на свет. Сыпь при этой форме появляется поздно — на 2–38й день за8 болевания. Гиперемия зева резко выражена — «пылающий зев». Губы сухие, бледно8синей окраски. Артериальное давле8 ние снижено, пульс частый, плохо прощупывается на перифе8 рии, возможны кровотечения из носа.

Септическая форма сопровождается значительными некро8 тическими изменениями в зеве и на слизистой оболочке поло8 сти рта. Патологические изменения затрагивают также регио8

122

нарные лимфатические узлы и окружающую их клетчатку, об8 разуется аденофлегмона. На шее образуется припухлость, плотная и болезненная на ощупь, кожа над ней значительно гиперемирована, ярко8красной окраски. Температура достига8 ет высоких цифр, часто со значительными колебаниями в тече8 ние суток. В процесс могут вовлекаться слизистая оболочка полости носа (появляются гнойно8кровянистые выделения, раздражающие кожу, затрудняющие дыхание через нос), по8 лости рта (стоматит с образованием язв и участков некроза). Инфекция может свободно распространиться по евстахиевым трубам в полость среднего уха (у детей из8за анатомических особенностей это случается гораздо чаще), провоцируя ра8 звитие отита, и, как его осложнение, нарушение слуха. Гной8 ные осложнения при этой форме появляются чаще и раньше, протекают тяжелее, так как возникают не изолировано, по8 тенцируя патологическое влияние друг друга.

При сочетании токсической и септической форм заболева8 ния наблюдается наиболее тяжелое из возможных течений за8 болевания. Причем болезнь начинается с симптомов токсиче8 ской формы, которая дополняется в последующем (через 3–4 дня) септическим компонентом. Заболевание протекает до8 вольно быстро и без проведения адекватного лечения (в первую очередь — применение антибиотиков) может привести к ле8 тальному исходу.

К атипичным относятся такие формы заболевания, которые протекают или без какой8либо симптоматики (скрытая форма), или при наличии нехарактерной симптоматики. Может отсут8 ствовать один из симптомов: скарлатина может протекает без появления кожных высыпаний либо с наличием атипичной по форме сыпи, но при отсутствии температурной реакции. Как правило, эти формы характеризуются легким течением.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Скарлатина является опасным заболеванием в том числе и потому, что появление осложнений не имеет четкой зави8 симости от формы и течения заболевания. По выражению Н. Ф. Филатова, скарлатина относится «к числу самых ковар8 ных болезней, так как различные осложнения, ей свойствен8 ные, и в особенности воспаления почек, могут присоединять8

123

ся ко всякому случаю, как бы правильно он ни тек и каким бы легким он ни казался».

Все осложнения при скарлатине можно подразделить на гнойные (отит, лимфаденит) и аллергические (нефрит, сино8 вит). Если аллергические осложнения могут появиться лишь во втором периоде болезни, так как именно тогда формирует8 ся аллергическая реакция на компоненты микробной стенки, то гнойные осложнения могут встречаться в течение всего за8 болевания. Причиной гнойных осложнений могут служить как сами стрептококки, так и сторонняя микрофлора (чаще — стафилококки и т. п.). Причем если аллергические осложне8 ния чаще встречаются у детей старшего возраста, то гнойные осложнения появляются у детей помладше, особенно у осла8 бленных хроническими заболеваниями.

При соблюдении охранительного режима, ранней госпита8 лизации и проведения антибиотикотерапии вероятность ра8 звития осложнений можно свести к минимуму. В последнее время гнойные осложнения встречаются крайне редко.

Иногда после выздоровления могут наблюдаться аллерги8 ческие волны, которые появляются обычно на 2–38й неделе заболевания, после того как состояние ребенка нормализова8 лось и исчезли все признаки заболевания. В этот период у ре8 бенка повышается температура на 1–2 дня, как правило, нез8 начительно, редко до 38–39 °С. Может вновь появиться сыпь, чаще не характерная для скарлатины, однако локализующаяся в тех же зонах (разгибательные поверхности конечностей и т. д.). Элементы сыпи бледные, могут пропадать и появлять8 ся вновь. Появляется одутловатость лица, насморк, слезотече8 ние, кашель, при осмотре полости рта можно заметить призна8 ки легкой ангины. Периферические лимфатические узлы увеличены, в крови отмечается эозинофиллия (увеличение ко8 личества эозинофилов). Со стороны сердечно8сосудистой си8 стемы отмечается учащение ритма сердечных сокращений на фоне пониженного артериального давления, не оказывающего, однако, патологического влияния на самочувствие больного. Аллергические волны могут быть неоднократными.

Помимо аллергических волн (называемых также псевдоре8 цидивами), в течение заболевания выделяются и рецидивы скарлатины, при которых наблюдается возврат основных сим8 птомов заболевания (характерная сыпь, температура, ангина). Истинные рецидивы возникают, как правило, на 3–48й неделе

124

заболевания, однако возможно и более раннее их появление (10–118й день). Возникновение таких рецидивов связано с повторным попаданием стрептококка в организм переболев8 шего ребенка, у которого не выработался или выработался в недостаточной степени антитоксический иммунитет, что ча8 сто наблюдается у ослабленных детей (больные хроническим тонзиллитом, ревматизмом).

ДИАГНОЗ

При типичном течении заболевании постановка диагноза не представляется трудной (повышение температуры тела, по8 явление мелкоточечной сыпи, ангина, рвота в начале заболе8 вания). В более поздний период диагностика затруднена, так как при позднем поступлении больных высыпания на коже мо8 гут уже побледнеть. В данном случае особое внимание следует уделять области подколенных ямок, так как здесь сыпь держит8 ся дольше, чем на других участках кожи. Характерен для скарла8 тины и симптом «малинового языка». После побледнения сыпи первые участки, подвергающиеся шелушению, — это мочки ушей, мошонка, шея. Кожа в этих местах будет сухой. На 2–38й неделе заболевания шелушение носит генерализованный ха8 рактер, увеличение лимфатических узлов также подтверждает диагноз. Очень важным в данном периоде является опрос больного о течении заболевания (наличия несколько недель назад сыпи, температуры и т. д.).

Наиболее сложным является постановка диагноза при стер8 том течении заболевания (особенно при отсутствии кожной сыпи). Основным симптомом, подтверждающим диагноз скар8 латины, является своеобразное поражение зева, которое четко характеризуется отграниченными изменениями, не затраги8 вающими твердое нёбо. Рвота также весьма специфична для данного заболевания, так как возникает даже при легком тече8 нии при отсутствии других симптомов.

Очень важным является дифференциальная диагностика дифтерии и скарлатины, протекающих с некротической анги8 ной и без кожных высыпаний. В первом случае налет на мин8 далинах серовато8белый, гладкий, фибринозный, сложно сни8 мается, с образованием ярко8красной эрозивной поверхности. При скарлатинозной некротической ангине налет грязно8се8

125

рого цвета, легко снимается пинцетом в виде мелкой крошки. Помимо этого, при скарлатине, протекающей с септическим компонентом в виде некротической ангины, отмечается выра8 женная температурная реакция, в то время как при дифтерии температура, как правило, не выше 38 °С.

У детей в возрасте до года возможно ошибочное диагности8 рование скарлатины в связи с тем, что довольно много препа8 ратов (антибиотики, сульфаниламидные препараты и многие др.) могут спровоцировать образование мелкоточечной скарла8 тиноподобной сыпи.

Тяжело протекающая скарлатина (токсическая форма) име8 ет много симптомов, схожих с менингитом. В некоторых слу8 чаях даже трудно отличить эти заболевания только по их внеш8 ним проявлениям.

Лабораторная диагностика скарлатины не имеет практиче8 ского значения. Высевание стрептококка не подтверждает ди8 агноз, так как этот микроорганизм (по данным некоторых уче8 ных) входит в состав нормальной микрофлоры человека, а также является возбудителем огромного количества хрони8 ческих заболеваний, широко распространенных среди населе8 ния всех стран. Именно поэтому данное исследование неспе8 цифично, более того, высеваемость стрептококка у одного

итого же человека может не изменяться как до, так и после скарлатины.

Феномен гашения сыпи Шульца8Чарльтона (исчезновение сыпи на месте введения антитоксической лошадиной сыво8рот8 ки или сыворотки рекоквалесуентов) используется редко, так как для его проведения необходима сыворотка выздоравливаю8 щих, которая дорога в производстве и очень требовательна к условиям хранения (к тому же срок хранения ее незначите8 лен). Помимо этого, уверенно определить, положителен фено8 мен или нет, можно лишь при наличии обильной сыпи, что са8 мо по себе является довольно достоверным фактом скарлатины

ипостановка диагноза не вызывает затруднения.

Наиболее надежным методом лабораторного подтвержде8 ния скарлатины остается реакция Дика, в практике проводит8 ся редко, причем диагностическое значение эта реакция имеет лишь при постановке ее в динамике. Поставленная в начале за8 болевания реакция Дика будет положительной, а через 2–3 не8 дели она переходит в отрицательную. Результаты проведения реакции могут стираться из8за приема антибиотиков, к тому же

126

они носят только ретроспективный характер, т. е. диагноз ста8 вится на позднем этапе, в период выздоровления.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Внастоящий момент разработана довольно эффективная система мероприятий, которые направлены как на самого воз8 будителя, так и на борьбу с интоксикацией и осложнениями. Благодаря комплексному подходу и появлению антибиотиков удалось значительно сократить частоту тяжелых форм заболе8 вания и частоту осложнений при скарлатине.

Больные дети подлежат обязательной госпитализации (если нет возможности изолировать ребенка в домашних усло8 виях и обеспечить ему соответствующий уход), причем не только из8за опасности заразить здоровых детей, но и в целях профилактики гнойных осложнений как результата присоеди8 нения вторичной инфекции.

Для предотвращения передачи вторичной инфекции от больного к больному целесообразно комплектовать скарлати8 нозные отделения палатами на 2–3 человека, причем госпита8 лизировать их лучше в течение 1–2 дней, чтобы обеспечить максимально синхронное течение заболевания. Таким обра8 зом, больной скарлатиной будет иметь контакт только с 1–2 соседями по палате (обязательно исключить контакт с боль8 ными из других палат!), а соответственно ограничится и его контакт с чужеродной микрофлорой, которая может быть причиной вторичных гнойных осложнений. В течение первой недели следует соблюдать постельный режим. В рацион ре8 бенка должна входить пища, соответствующая его возрасту,

вдостаточной степени калорийная и насыщенная всеми необходимыми питательными веществами.

Втяжелых случаях, когда кормление ребенка затруднено (нарушение сознания, частая рвота, боль в горле при глота8 нии и т. д.), питание можно начинать с молочно8раститель8 ной диеты с максимальным механическим и химическим ща8 жением (желательно ограничить острые, кислые, жареные блюда).

Непосредственное влияние на возбудителя оказывает применение антибиотиков. Их прием обеспечивает профи8 лактику гнойных осложнений и повторное заражение стреп8

127

тококком (с формированием истинных рецидивов). У боль8 ных, своевременно начавших антибиотикотерапию, резко сокращаются заразный период (а соответственно и период госпитализации до 10 дней), а также частота аллергических реакций, так как быстрое выведение стрептококка из орга8 низма предупреждает аллергизацию организма (что подтвер8 ждается более редкими положительными результатами реак8 ции Дика).

До сих пор обсуждается вопрос о целесообразности приме8 нения антибиотиков при легком течение заболевания. Неко8 торые авторы (А. И. Доброхотова, М. А. Шишлянникова, В. П. Брагинская, М. Е. Сухарева и др.) считают, что для про8 филактики осложнений основное внимание должно уделяться правильной организации режима госпитализации, что нахо8 дило подтверждение в клинических исследованиях. Однако бесспорным остается факт, что гораздо более эффективная борьба с осложнениями достигается только путем применения антибиотиков (условиями госпитализации тоже, естественно, не стоит пренебрегать).

Влечении скарлатины применяются антибиотики (чаще пенициллин). При назначении антибиотиков следует внима8 тельно учитывать как возрастные дозировки, так и индиви8 дуальную непереносимость того или иного препарата. Курс лечения при гладком течение составляет в основном 5–7 дней.

Не следует проводить курс антибиотикотерапии изолиро8 ванно у одного больного в палате. У больного, принимающего антибиотики, медленнее формируется иммунитет к ослаблен8 ному антибиотиками стрептококку, и после их отмены он ста8 новится чувствительным к стрептококкам своих соседей.

Вслучае резко выраженной интоксикации (при токсиче8 ской скарлатине) показано применение антитоксической сы8 воротки, полученной от лошадей, которым был введен ток8 син скарлатинозного стрептококка, однако она эффективна лишь при введении ее в первые два дня заболевания. Необхо8 димо учитывать, что применение антитоксической сыворот8 ки показано исключительно при токсической форме скарла8 тины.

Лечение осложнений проводится по общим признанным схемам. Детям раннего возраста можно назначить человече8 ский γ8глобулин для повышения защитных сил организма.

128

ГЛАВА 7. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание, вызываемое определенным видом менингококка (Neisseria meningitides). Характеризуется многообразием кли8 нических проявлений: от назофарингита (воспаление слизи8 стой оболочки носа и зева) и бактерионосительства до распро8 страненных, тяжело протекающих в форме менингококкемии (менингококковый сепсис), менингита и менингоэнцефалита (воспаления оболочек головного мозга).

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем менингококковой инфекции является грампо8 ложительный диплококк Neisseria meningitides, относящийся к роду Neisseria семейства Neisseriacea. По форме эти возбудите8 ли напоминают кофейные зерна. Может располагаться внутри клеток, внеклеточно, спор не образует, жгутики у них отсутству8 ют. Он быстро погибает в окружающей среде, при кипячении гибнет быстро — в течение нескольких секунд, при действии де8 зинфицирующих веществ — через несколько часов.

Менингококк хорошо выращивается в лабораторных усло8 виях при повышенной влажности, слабощелочной реакции среды (рН 7,2–7,4), температуре 37 °С в средах, которые со8 держат белок (кровь, молоко, желток и т. д.). Возбудители не8 устойчивы во внешней среде: погибают при колебании темпе8 ратуры, влажности, интенсивности солнечных лучей. Вне организма человека продолжают свою жизнедеятельность до получаса. Менингококковой инфекцией заражаются и болеют только люди. Возбудитель выделяется со слизистой оболочки носоглотки, из спинно8мозговой жидкости (ликвора), крови, отделяемого (экссудата) кожных высыпаний. Менингококк выделяет аллергизирующие вещества.

Источником инфекции может быть только больной человек или бактерионоситель. Наибольшую опасность он представля8

130