Острый перитонит метода факхира

-5 0 -

нии данных антибиотикограммы, повторную - на 3-4-е сутки по данным полного бактериологического обследования.

Путь введения антибиотиков - внутривенный или внутримышечный, представленные в литературе данные по эндолимфатическому и внутриартериальному введению антибактериальных препаратов при абдоминаль­ ной хирургической инфекции пока не доказывают их преимуществ. Эф­ фективность местного внутрибрюшного введения антибиотиков или оро­ шения ими брюшной полости сомнительна. В целом ряде сравнительных клинических исследований убедительно показано отсутствие какого-либо влияния ирригации б р ю ш н о й полости аминогликозидами, цефалоспоринами на частоту послеоперационных инфекций. В то же время примене­ ние антибиотиков, не создавая достаточного бактерицидного эффекта в брюшной полости, может приводить к проникновению препарата в сис­ темный кровоток, что при использовании токсичных антибиотиков (осо­ бенно аминогликозидов I поколения) чревато дополнительным поврежде­ нием органов.

Первыми мероприятиями по детоксикации при перитоните становятся санация и дренирование б р ю ш н о й полости и тонкой кишки. В послеопе­ рационном периоде проводится инфузионная терапия, планируя которую следует стремиться к гемодилюции, возможно применение сорбирующих коллоидных растворов (гемодез). Форсирование диуреза будет способст­ вовать выведению токсических субстанций. Следует заметить, что при проведении форсированного диуреза важно добиться стабильности элек­ тролитного, белкового и кислотно-основного баланса крови, контролиро­ вать эти показатели и ЦВД, поскольку водная нагрузка довольно велика: больной получает до 5000 мл жидкости в сутки, выделяя 3000—4000 мл мочи (темп - 300-400 мл/час по катетеру). В качестве дополнительных детоксикационных мероприятий можно использовать дренирование груд­ ного лимфатического протока, экстракорпоральные методы обработки крови: гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез, методы квантовой обработки и оксигенации крови, гипербарическую оксигенацию. Методы экстракор­ поральной детоксикации показаны при тяжелом эндотоксикозе для быст­ рого выведения токсических субстанций из кровотока. По сути они явля­ ются симптоматическими, для эффективного лечения эндотоксикоза их следует использовать в комплексе с другими методами детоксикации и коррекции гомеостаза.

Компенсация объемных, электролитных, кислотно-основных и белко­ вых нарушений проводится с помощью инфузионно-трансфузионной те-

-51 -

рапии. Как уже говорилось, необходимо добиться гемодилюции. В резуль­ тате этого будет обеспечена не только детоксикация, но и улучшение рео­ логических свойств крови. Нормализация осмотического и онкотического давления плазмы приведет к уменьшению воспалительного отека тканей, распределение жидкости в организме также начнет нормализоваться. Кроме коллоидных и кристаллоидных растворов обязательно использова­ ние белковых растворов и свежезамороженной плазмы. В настоящее вре­ мя активно разрабатываются вопросы нутритивной поддержки таких больных. Для парэнтерального питания используются аминокислотные растворы (аминоплазмаль) и жировые эмульсии (липофундин).

Лечение энтеральной недостаточности начинается с коррекции мото­ рики кишки. Поскольку нарушения ее возникают рано, во время операции необходимо манипулировать с кишечником осторожно, предварять интен­ сивные манипуляции (введение назоинтестинального зонда) введением в

брыжейку раствора новокаина. В послеоперационном периоде для успеш­ ной борьбы с парезом надо в первую очередь возместить водно-электро­ литные потери, обеспечить адекватное обезболивание. Хороший эффект дает продленная эпидуральная анестезия. Медикаментозная стимуляция моторики кишки начинается примерно со 2-х суток после операции. При­ меняются ингибиторы холинэстеразы (прозерин), ганглиоблокаторы (бензогексоний), препараты метаклопрамида (реглан, церукал), спазмолитики (папаверин, дротаверин (но-шпа), платифиллин и т.д.), масляно-гипер- тонические клизмы. Появление перистальтики, самостоятельного стула и отхождения газов свидетельствует о результативности проведенного ле­ чения.

Появление двухпросветных назоинтестинальных зондов сделало воз­ можным проведение внутрикишечной терапии, важной и для детоксикации и для восстановления функции кишки. В целях детоксикации реко­ мендуют проточный кишечный лаваж с применением водорастворимых сорбентов (гемодез) или взвесей сорбентов (полифепан). Для улучшения трофики кишечной стенки рекомендуют вводить осмотически активные растворы (глюкозу, многоатомные спирты - маннит, сорбит) и проводить внутрикишечную оксигенацию (введением обогащенных кислородом рас­ творов или доноров кислорода). Для коррекции тканевой гипоксии пред­ лагают внутрикишечное введение фумарата натрия (мафусола), обладаю­ щего антигипоксантной активностью. Учитывая роль свободнорадикального окисления в процессах альтерации тканей целесообразно использо­ вание антиоксидантов: димексида и аллопуринола.

-5 2 -

Успешное лечение перитонита возможно только при сочетании ранней операции и интенсивной комплексной послеоперационной терапии, но даже при полноценном лечении перитонит может повлечь за собой многие осложнения, развивающиеся как в раннем и ближайшем послеоперацион­ ном периоде, так и в отдаленные сроки. Частота их достигает 30 - 50% . Ве­ роятность развития и тяжесть осложнений прямо пропорциональны дав­ ности и распространенности заболевания.

Влюбой своей форме острый перитонит остается одним из самых грозных хирургических заболеваний и одной из самых сложных проблем хирургии. Залогом успеха его лечения остается ранняя диагностика и пол­ ноценная комплексная патогенетически обоснованная лечебная тактика, включающая раннюю операцию и интенсивную послеоперационную тера­ пию.

Сп и с ок литературы, рекомендуемой для самостоятельной подготовки

по теме «Остры й перитонит»:

>Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. - М.: Медицина, 1992.

>Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. - СПб: Logos, 1995.

>Леонтьева Н.В., Белоцерковский М.В. Синдром эндогенной интоксикации. - СПб: Издательство СПбГМУ, 1998.

>Маломан Е.Н. Диагностика и лечение острого разлитого перитонита. - Киши­ нев: «Штиинца», 1985.

>Малюгина Т. А. Желчный перитонит. - М.: Медицина, 1973.

>Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. - М.: Медгиз, 1939—40.

>Нечаев Э.А., Курыгин А.А., М.Д. Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки

при перитоните и кишечной непроходимости. - С П б , 1993.

>Оболенский СВ . , Малахова М.Я. Лабораторная диагностика интоксикаций в практике интенсивной терапии. - СПб: Издательство МАЛО, 1993.

>Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш.. Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недос­ таточности в хирургии. - М.: Медицина, 1991.

>Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994.

>Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. - М.: Медицина, 1979.

>Симонян К.С. Перитонит. - М.: Медицина, 1971.

>Струков А.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит- М.: Медицина, 1987.

>Шлапоберский В.Я. Острые гнойные перитониты - М.: Медгиз, 1958.