Острый перитонит метода факхира

- 10 -

на полная мезотелизация дефекта б р ю ш и н ы размерами 4x6 см на 25-е су­ тки после повреждения (Р.А.Женчевский, 1989).

С возрастом брюшина претерпевает значительные структурные изме­ нения. Наблюдается все более выраженное уплотнение соединительнот­ канных структур. Брюшина становится более компактной и однородной, происходит уменьшение толщины соединительнотканных слоев. Нарас­ тают изменения эластических волокон и коллагеновых структур, глыбчатый распад гиалина. Уменьшается диаметр лимфатических капилляров и сосудов. Деформируется их просвет, не полностью замыкаются петли и появляются своеобразные выпячивания с неровными грубыми контурами. При этом выявляется частичная редукция лимфатических сосудов и уменьшается их резорбционная поверхность. В процессе старения брю­ шина теряет способность задерживать воду, что накладывает отпечаток на течение перитонита у пожилых и старых людей.

Таким образом, брюшина является функционально и структурно высокодифференцированным органом, роль которого трудно переоценить и поражение которого неизбежно приводит к выраженным системным рас­ стройствам. Но, кроме того, брюшина выполняет функцию выстилки брюшной полости, строение которой также определяет некоторые законо­ мерности течения перитонита.

Как уже было сказано, брюшина бывает висцеральной, покрывающей ор-ганы, и париетальной, выстилающей стенки полости. Между парие­ тальным и висцеральным листками или между отдельными органами брюшина образует связки (ligamenti), складки (plicae) и брыжейки. Боль­ шинство органов связано с задней стенкой полости живота (рис. 1). Орган, покрытый со всех сторон брюшиной, расположен внутрибрюшинно, или интраперитонеально; орган, покрытый брюшиной с трех сторон и не по­ крытый брюшиной с одной стороны, расположен мезоперитонеально; ор­ ган, лишь прилежащий поверхностью к брюшине, расположен ретроперитонеально (или экстраперитонеально). Органы, расположенные интрапе­ ритонеально, связаны с париетальной брюшиной брыжейкой, которая представляет собой дупликатуру брюшины .

Между листками брыжейки к органу подходят кровеносные и лимфа­ тические сосуды и нервы. Б р ю ш и н а непосредственно не прилегает к орга­ ну или брюшной стенке, а отделена от них слоем соединительнотканной субсерозной основы, которая в зависимости от места расположения имеет различную степень развития. Под серозной оболочкой печени, диафрагмы, верхнего отдела передней стенки живота она развита слабо, а под парие-

-1 1 -

тальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку полости живота, напро­ тив, весьма выражена. Для удобства изучения топографии полости брю­ шины ее условно делят на три отдела: верхний этаж, нижний этаж и по­ лость малого таза (рис. 2).

f

V

Границами являются линия прикрепления брыжейки поперечной обо­ дочной кишки (примерно на уровне II поясничного позвонка) и погранич­ ная линия (верхний край тазового кольца). В каждом из названных отде­ лов полости брюшины существуют структуры, имеющие важное значение в течении перитонита, поскольку они являются местами затека и скопле­ ния экссудата.

В верхнем этаже брюшной полости, где расположены печень с желч­ ным пузырем, желудок, часть 12-перстной кишки, поджелудочная железа

иселезенка, выделяют следующие отделы:

1.Правое поддиафрагмальное пространство, ограниченное спереди и сверху диафрагмой, снизу - верхне-задней поверхностью правой доли пе­ чени, медиально-серповидной связкой печени и сзади - правой частью венечной и правой треугольной связками печени. Это пространство непо­ средственно переходит в правый боковой канал, что делает возможным восходящее и нисходящее распространение экссудата в этих анатомиче­ ских образованиях. Наиболее глубоко расположенный задний отдел пра-

- 12 -

вого поддиафрагмального пространства является типичным местом лока­ лизации поддиафрагмальных абсцессов.

2. Левое поддиафрагмальное пространство, включающее левую надпеченочную щель (ограниченную серповидной связкой медиально, левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди) и преджелудочную щель (ограниченную малым сальником и желудком сзади, диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой спереди и сверху и сер­ повидной и круглой связками печени справа). В отличие от правого, левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала левой диафрагмально-ободочной связкой и свободное сообщение между ними отсутствует.

Экссудат из этого пространства распространяется между передней по­ верхностью желудка и печенью до поперечной ободочной кишки и ниже.

3. Подпеченочное пространство находится справа от ворот печени и сальникового отверстия и ограничено нижней поверхностью правой доли печени сверху и mesocolon с поперечной ободочной кишкой снизу. Это пространство также сообщается с правым боковым каналом.

4. Сальниковая сумка, расположенная позади желудка и ограниченная малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связ­ кой спереди, париетальной брюшиной сзади, хвостатой долей печени и (частично) диафрагмой сверху, mesocolon transversum снизу, селезенкой и ее связками слева, является наиболее изолированным анатомическим об­ разованием брюшной полости. Она сообщается только с подпеченочным пространством путем сальникового отверстия, которое может быть закры­ то рубцами. Очевидно, что существует возможность попадания экссудата из сальниковой сумки в подпеченочное пространство и далее - в правый боковой канал.

В нижнем этаже брюшной полости выделяют следующие важные ана­ томические образования:

1. Правый боковой канал, расположенный между боковой стенкой жи­ вота и правым отделом толстой кишки. Вверху он переходит в задний от­ дел правого поддиафрагмального пространства, внизу - в правую под­ вздошную ямку, что определяет возможные пути распространения экссу­ дата.

2. Левый боковой канал, ограниченный левой боковой стенкой брюш­ ной полости и нисходящей ободочной кишкой. Вверху он отграничен от левого поддиафрагмального пространства и ложа селезенки диафрагмаль-

-1 3 -

но-толсто-кишечной связкой, снизу переходит в левую подвздошную ямку и полость малого таза.

3. Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой попереч­ ной ободочной кишки, справа слепой и восходящей ободочной кишкой, слева .. снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом под­ вздошной кишки. Этот синус отграничен терминальным отделом тонкой кишки от полости малого таза, но сообщается с левым брыжеечным сину­ сом в области дуоденоеюнального перехода. Кроме того, возможно пере­ ливание экссудата через петли тонкой кишки в малый таз.

4. Левый брыжеечный синус расположен слева и ниже корня брыжейки тонкой кишки. Он несколько больше правого и свободно сообщается с полостью малого таза.

Полость малого таза является наиболее низкорасположенным отделом полости брюшины, поэтому затеки экссудата в этот этаж неизбежны. Са­ м ы м и «глубокими» структурами в этом отделе являются складки брюши­ ны между мочевым пузырем, маткой (у женщин) и прямой кишкой: ехсаvatio vesicorectalis у мужчин и неглубокое excavatio vesicouterina и весьма объемное excavatio rectouterina (Douglasi) у женщин .

Несмотря на высокую функциональность и большие компенсаторные возможности б р ю ш и н ы в условиях патологического процесса обстоятель­ ства могут сложиться так, что описанные выше анатомические и физиоло­ гические особенности станут поддерживать заболевание. Поэтому, при­ ступая к рассмотрению вопросов лечения перитонита, ни в коем случае нельзя забывать о закономерностях нормального строения и функции по­ раженного органа.

3 . Э т и о л о г и я и к л а с с и ф и к а ц и я п е р и т о н и т а

До настоящего времени существуют различные представления о сущ­ ности перитонита. Некоторые авторы говорят о перитоните только в слу­ чае выявления гнойного или фибринозно-гнойного экссудата (П.Л.Сельцовский, 1963, Б.Д.Савчук, 1979). Другие напротив, называют перитони­ том любой воспа-лительный процесс, в который вовлекается париетальная б р ю ш и н а (В.С.Маят и В.Д.Федоров, 1965, 1974, К.С.Симонян, 1971). Пра­ вильной следует считать вторую точку зрения, поскольку анализ патогене­ за перитонита показывает, что это заболевание проходит в своем развитии несколько определенных стадий, на первых из которых воспаление может

- 14 -

носить даже асептический характер, но при отсутствии адекватного лече­ ния закономерно перейдет в гнойное.

Иногда перитонит вообще не рассматривается как самостоятельное за­ болевание, а отнесен в ранг осложнений острых воспалительных заболе­ ваний или повреждений брюшной полости (Basic Surgery, 4-th edition, 1993). Часто перитонит трактуется более широко, включая формы, связан­ ные с этиологическими факторами не только инфекционной природы. Примером такой трактовки является этиологическая классификация пери­ тонита, приведенная в Оксфордском руководстве по хирургии (Oxford Textbook of Surgery, 1996):

1.Острый перитонит.

1.1.Первичный (спонтанный).

1.2.Вторичный.

1.2.1.Острый экссудативный.

1.2.2.Грануломатозный.

1.2.3.Химический (асептический).

1.2.4.Интервенционный (ятрогенный).

1.2.5.Травматический.

1.2.6.Лекарственно индуцированный .

Предметом рассмотрения в настоящем пособии является острый пери­ тонит.

Единой этиологической классификации острого перитонита обычно в руководствах не приводится, поскольку возможны разные критерии выбо­ ра этиологических факторов. Анализ мирового и собственного опыта по­ зволяет рекомендовать следующую классификацию острого перитонита.

- 15 -

Данные о частоте различных причин развития перитонита представле­ ны ниже в таблице 1.

Первичный (гематогенный, метастатический, криптогенный).

Причиной гематогенного и метастатического перитонита могут стать гнойно-воспалительные очаги, локализованные вне брюшной полости: паранефрит, флегмоны и абсцессы мягких тканей, остеомиелит. Эта форма перитонита встречается у детей на фоне пневмонии или у крайне ослаб­ ленных больных с тяжелым генерализованным инфекционным процессом, при котором возникают метастатические гнойные очаги в брюшной по­ лости. Термином «криптогенный» обозначают перитонит, происхождение которого не было установлено. В настоящее время этот вариант перитони­ та казуистичен, поскольку существующие методы обследования почти всегда позволяют выявить источник перитонита. Некоторые авторы отно­ сят к первичному перитониту гонококковый перитонит у женщин, хотя в этом случае источником инфицирования являются органы, расположен­ ные в брюшной полости.

- 1 6 -

Вторичный перитонит

В основе развития вторичного перитонита лежит проникновение в по­ лость брюшины гноеродных специфических или чаще неспецифических микроорганизмов. Это проникновение может быть обусловлено воспали­ тельными заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый сальпингит и др.); деструктивными процесса­ ми в стенках полых органов (перфоративная гастродуоденальная язва, перфорации дивертикулов кишечника, опухолей желудочно-кишечного тракта); ишемическими поражениями стенки полых органов (тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, ущемление полых органов в грыжах, завороты и узлообразования кишечника, некроз стенки кишки при спаеч­ ной и других видах острой кишечной непроходимости, перерастяжение стенки при парезах, микроциркуляторные расстройства при шоке, недос­ таточности кровообращения, сепсисе); механическим повреждением по­ лых органов при травме живота.

При распространенных формах перитонита рост микрофлоры в перито-

низмами, которые населяют кишечник. Преобладают эшерихии, протей, псевдомонады, энтерококки, стафилококки, реже стрептококки, часто встречаются анаэробы. При открытых повреждениях живота возможно привнесение нехарактерной флоры извне. В большинстве случаев перито­ нит является полимикробным заболеванием, причем некоторые исследо­ ватели выделяли из брюшной полости до 70 разновидностей микробов. Развитие технологии выделения анаэробов, особенно неклостридиальных, заставило пересмотреть представления о роли этой группы микроорганиз­ мов в патогенезе перитонита. Видовой состав «возбудителей» перитонита представлен в таблице 2 (по В.К.Гостищеву с соавт., 1992 г.).

Надо помнить, что существующие бактериологические методы не все­ гда позволяют получить рост колонии микроорганизмов. В ряде случаев, когда бактериоскопия указывает на наличие в экссудате микробных тел, роста микробов на питательной среде нет. Кроме того, бактериологиче­ ские методы дают результат только через несколько суток после забора материала. Таким образом, приведенные данные о постоянстве присутст­ вия и многообразии бактериальной флоры при хирургическом перитоните обосновывают необходимость мощной и комплексной антибактериальной терапии даже при серозном характере экссудата.

Характер экссудата является еще одним признаком, по которому клас­ сифицируют вторичный бактериальный перитонит, осложняющий течение острых воспалительных заболеваний и травм брюшной полости. Класси­ фикация эта проводится интраоперационно на основании макроскопиче­ ской оценки выпота в брюшной полости. Выделяют следующие катего­ рии:

1 . Серозный перитонит.

2. Фибринозный перитонит.

3. Гнойный перитонит.

Кроме названных существуют смешанные формы: серозно-фибриноз- ный и фибринозно-гнойный перитонит. Иногда выделяют гнилостный перитонит как наиболее тяжелую форму гнойного перитонита. При нали­ чии в экссудате желчи или толстокишечного содержимого обычно говорят о желчном или каловом перитоните. В данном случае характер экссудата косвенно характеризует давность заболевания и степень тяжести эндотоксемии.

Вторичный специфический острый перитонит, как правило, развивает­ ся при наличии очагов специфической инфекции в организме: туберкуле­ за, сифилиса, глубоких микозов, иерсиниоза и пр.

Асептический перитонит может быть связан с перфорацией органов, в норме не содержащих микроорганизмов: желчного пузыря, мочевого пу­ зыря, кист яичников и брыжеек. Как правило, это бывает связано с закры­ той травмой живота. К более редким формам, обусловленным этим же механизмом, относятся гемоперитонеум и хилоперитонеум. Наиболее час-

- 1 8 -

тым вариантом асептического перитонита является ферментативный пери­ тонит при остром панкреатите. Все чаще встречаются ятрогенные формы перитонита, развивающиеся после проведения перитонеального диализа, лапароскопических диагностических исследований, интраабдоминального введения лекарственных средств, лапароцентеза при асците.

К развитию любой формы перитонита может предрасполагать ряд фак­ торов: инородные тела в брюшной полости, в частности, длительно нахо­ дящиеся дренажи, термические воздействия (электрохирургия). Способст­ вуют развитию перитонита снижение защитных свойств брюшины при аллергии, авитаминозе, алиментарном истощении, лучевой болезни, иммунодефицитах.

В практическом отношении очень важна классификация перитонита по распространенности. Приводимая классификация предложена Б.Д.Савчу­ ком в 1979 г. и основана на классификации В.С.Маята и В.Д.Федорова (1971, 1973):

1. Местный перитонит.

1.1.Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс).

1.2.Неограниченный .

2. Распространенный перитонит.

2 . 1 . Диффузны й (поражение более, чем двух, но менее, чем пяти

областей брюшно й полости).

2.2.Разлитой (поражение пяти и более областей брюшной полос­ ти).

Приведенная классификация достаточно полно описывает распростра­ ненность заболевания и необходимый объем лечебных мероприятий, в том числе, и интароперационных, но не позволяет судить о тяжести течения заболевания. На первый взгляд кажется, что чем менее распространен пе­ ритонит, тем меньшие системные изменения он может вызвать. Это не вполне справедливо, поскольку нельзя забывать о вторичном характере заболевания. Перитонит развивается на фоне уже существующих, но поразному выраженных в зависимости от каузального заболевания рас­ стройств гомеостаза. Поскольку основой системных нарушений и танатогенеза при перитоните являются комплексные расстройства гомеостаза, наиболее важное прогностическое значение имеет клинико-патогенетичес- кая классификация течения перитонита.

- 1 9 -

4 . П а т о г е н е з и п а т о м о р ф о л о г и я о с т р о г о п е р и т о н и т а

Патоморфологические и патофизиологические изменения при остром перитоните весьма многообразны, но в целом укладываются в определен­ ную схему.

Одной составляющей патогенеза являются местные процессы, то есть структурные и функциональные изменения брюшины, определяющие дальнейшее развитие системных нарушений.

Другой составляющей становятся патологические процессы на уровне организма, возникновение которых безусловно связано с местными изме­ нениями, но которые в свою очередь способны поддерживать как мест­ ные, так и системные нарушения, замыкая тем самым множественные по­ рочные круги, формирующиеся в условиях перитонита.

Как местные, так и общие патологические процессы при перитоните развиваются последовательно, что дает основание для выделения трех стадий в его течении (Б.Д.Савчук, 1979):

1. Реактивной (первые 24 часа).

2. Токсической (24-72 часа).

3. Терминальной (свыше 72 часов).

Такое деление отражает в большей степени клинику заболевания, но и патогенез характеризуется преобладанием рефлекторных процессов на первом этапе. Временные же параметры носят весьма условный и прибли­ зительный характер. Скорость развития изменений при перитоните зави­ сит от многих факторов: исходное заболевание (длительность и тяжесть течения), возраст и соматическое состояние больного, распространенность перитонита, характер бактериальной флоры. Основы для развития генера­ лизованных патологических изменений, характеризующих токсическую и терминальную фазы начинают закладываться сразу, в первые часы пери­ тонита, даже местного. Это обязательно должно учитываться в планиро­ вании лечебных мероприятий.

Реактивная фаза перитонита начинается с раздражения париетальной б р ю ш и н ы каким-либо агентом. В большинстве случаев это микрофлора, поступившая из очага острого воспаления. В некоторых ситуациях, на­ пример, при острой кишечной непроходимости, возможна транслокация микроорганизмов через неповрежденную, не находящуюся в условиях воспаления, стенку кишки. При перфорации гастродуоденальных язв и петель кишки раздражающим фактором становится кишечное содержи-