Т е м а 2. Осмотр и судебно-медицинская экспертиза трупа при различных видах смерти Вопросы:

1. Основы танатологии.

2. Виды насильственной смерти.

3. Характеристика ранних и поздних трупных изменений.

4. Особенности осмотра трупа при различных видах смерти.

Танатология – раздел теоретической и практической медицины, изучающий состояние организма в конечной стадии неблагоприятного исхода болезни, динамику, механизм процесса умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические, морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма.

В понятие судебно-медицинской танатологии входят посмертные изменения, происходящие в трупе от момента смерти человека и до его полного разрушения.

Общая характеристика умирания заключается в том, что это − процесс терминального (пограничного) состояния организма между жизнью и смертью. Различают следующие этапы умирания: предагональное состояние (расстройство сознания); терминальная пауза (кратковременное прекращение процессов жизнедеятельности организма: остановка дыхания, сердечной деятельности, прекращение биоэнергетической активности мозга, угасание рефлексов); агональный период (последняя вспышка борьбы организма за жизнь, когда после терминальной паузы и первого вдоха появляется сердцебиение, несколько повышается кровяное давление, может вернуться помраченное сознание). В этот период на лице человека появляется «печать смерти» (у медиков носит название «лицо Гиппократа»): бледный оттенок, землистый цвет, западание глазных яблок, заострение носа, приоткрывается рот, теряют блеск слизистые. Агональный период может быть кратким при острой смерти или длительным – несколько часов или даже дней. За агональным периодом наступает клиническая смерть – последний этап умирания, который может длиться 5−6 минут: столько времени могут функционировать клетки головного мозга без питания вследствие отсутствия кровообращения, нарастания гипоксии, нарушения углеводного обмена, ферментативных систем и белка. После клинической смерти наступает биологическая, т. е. истинная, смерть.

Признаки наступления биологический смерти характеризуются сочетанием прекращения сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и функционирования головного мозга более 30 минут. Решающим для констатации биологической смерти являются следующие признаки: исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях; отсутствие сокращения сердечной мышцы; исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы (спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения; максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет).

Чаще всего в быту распространены следующие способы установления смерти:

1. Поднесение к отверстиям рта и носа пушинок или холодного зеркала.

2. Наблюдение за колебанием воды в стакане, поставленном на грудь человека.

3. Отсутствие кровотечения при надрезе кожи.

4. Отсутствие реакций на болевые раздражители, на свет и на поднесение к носу тампона, пропитанного нашатырным спиртом.

5. Судебные медики применяют на практике признак Белоглазова (феномен «кошачьего глаза»): при резком сдавливании пальцами глазного яблока у трупа зрачок становится щелевидным.

Определение вида смерти − это установление факторов, оказывающих смертельное воздействие на организм. С точки зрения судебной медицины, смерть классифицируется на две категории: насильственную и ненасильственную. Причина ненасильственной смерти − необратимые изменения, происходящие внутри организма (смерть от физического недоразвития новорожденных, естественная смерть в результате старения организма, скоропостижная или внезапная смерть от заболевания: заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные опухоли, инфекционные заболевания). К насильственной относят разные виды смерти, обусловленные воздействием на организм внешних факторов среды: механических, термических, химических, тепловых, лучевых и т. п. Такие виды смерти всегда подвергаются судебно-медицинскому исследованию. Различают три виды насильственной смерти: убийство, самоубийство и несчастный случай. Наиболее часто причиной насильственной смерти является механическая травма, которая может быть вызвана повреждениями от действия тупых или острых предметов, транспортных средств, падения с высоты и т. д. Второй по частоте причиной является механическая асфиксия (кислородное голодание), которая возникает при повешении, удавлении, утоплении. Затем следует насильственная смерть от действий отравляющих веществ, крайних температур, электрического тока и т. д.

После наступления биологической смерти сразу же появляется ряд трупных изменений, скорость возникновения и развития которых зависит от массы, пола трупа, причины и темпа наступления смерти, условий внешней среды, в которой находился труп, и т. д. Трупные изменения, которые появляются в течение первых суток, называют ранними. К ним относят: охлаждение кистей и лица (1–2 часа), туловища (2–4 часа); высыхание слизистой оболочки (2–6 часов); появление трупных пятен (гипостаз) (2−3 часа), стаз (12–24 часа) и начало трупного окоченения (1−3 часа), конец его (20−24 часа); аутолиз (трупное самопереваривание) − возникает вследствие воздействия на некоторые ткани ферментов, которые продолжают образовываться после наступления смерти. Следует иметь в виду, что температура трупа временно повышается при наступлении смерти от столбняка и сепсиса и снижается от солнечного удара и отравления окисью углерода. У истощенных при остром малокровии и дряхлых стариков окоченение выражено слабо, а у новорожденных − отсутствует. В воде при низкой температуре окоченение развивается медленнее. Быстрому проявлению окоченения способствуют: хорошо развитая мускулатура, поражение организма электротоком, отравление некоторыми ядами, столбняк, эпилепсия. К поздним трупным изменениям относят: разрушающие − гниение (конец первых суток – начало вторых) и консервирующие − жировоск (омыление – 2–3 недели), мумификация (первый месяц) и торфяное дубление (время начала не установлено). Гниение приводит к разложению белков и других тканей под воздействием микробов, которые усиленно размножаются в организме после смерти. Первые признаки гниения − неприятный «гнилостный» запах (сероводород, метан, аммиак и др. газы). На теле образуется гнилостная венозная сеть: просвечивание древовидно разветвленных сосудов с кровью, гнилостные пузыри, разрывы кожи (окрашена в грязно-зеленый цвет). Причины жировоска − попадание трупа в воду или захоронение человека в глинистой, влажной почве. Ткани трупа уплотняются, теряют свою структуру, приобретают творожистый вид, серовато-желтого оттенка с запахом прогорклого сыра. При попадании трупа под воздействие сухого воздуха и хорошей вентиляции происходит резкая потеря влаги с последующей естественной консервацией в виде мумификации. Естественная консервация способствует сохранению на трупе повреждений (странгуляционной борозды, огнестрельных ранений, повреждений тупыми и острыми предметами), но особенности их маскируются и изменяются. При попадании трупа в торфяное болото гумусовые кислоты, находящиеся в химическом составе воды, как бы дубят кожу, она уплотняется, становится темно-коричневой. Зато кости, наоборот, становятся мягкими и режутся ножом.

Трупные пятна образуются в связи с тем, что после прекращения кровообращения вследствие остановки сердца и падения кровяного давления кровь стекает в нижележащие отделы тела. Она просвечивается под кожей в виде фиолетовых пятен разной степени выраженности. Судебно-медицинское значение трупных пятен состоит в возможности определения по ним времени наступления смерти.

Различают три стадии развития трупных пятен:

1. «Трупный натек» (гипостаз) − постепенное опускание крови в нижерасположенные части трупа, сопровождаемое изменением цвета кожи. На этой стадии при надавливании пальцем на пятно оно исчезает вследствие выдавливания крови из сосудов, но восстанавливается через некоторое время. Если в этот временной промежуток изменить положение трупа, то трупные пятна переместятся на его другую, нижележащую, поверхность. Развитие трупного натека заканчивается к 8−12 часам после наступления смерти.

2. «Трупный стаз» (диффузия) характеризуется сгущением и распадом ферментов крови, затруднением ее перемещения и развитием интенсивной окраски (18−20 часов). На этой стадии при надавливании на пятно оно бледнеет и восстанавливается не сразу, а через несколько минут после прекращения давления. При изменении положения трупа трупные пятна перемещаются на нижележащую поверхность, но очень медленно или частично.

3. «Трупное пропитывание» (имбибиция) наступает через 20−24 часа после смерти. Вследствие гемолиза крови (распад ферментов, выход гемоглобина и плазмы) стенки сосудов и кожа пропитываются кровью. Поэтому при надавливании на пятно его цвет (темно-красный) не изменится, а при переворачивании трупа трупные пятна остаются на прежнем месте.

Одновременно с появлением трупных пятен кровь скапливается в нижних частях внутренних органов и в мышцах затылочной области, что может быть принято за повреждение от удара, нанесенного тупым предметом, или при падении с высоты и привести к следственной ошибке.

Скорость появления, степень развития, интенсивность трупных пятен зависят от ряда внешних и внутренних факторов. Например, высокая температура наружного воздуха ускоряет образование и развитие трупных пятен. При обильной кровопотере они могут полностью отсутствовать или быть слабовыраженными по интенсивности окраски. При быстрой смерти кровь в сосудах не успевает загустеть, что обусловливает обильное образование трупных пятен. Трупные пятна в нижних частях рук и ног свидетельствуют о том, что в период образования пятен труп находился в подвешенном состоянии (в вертикальном положении). Длительный агональный период способствует свертываемости крови и образованию желтых и красных сгустков, ограничивающих степень выраженности трупных пятен. При отравлении окисью углерода трупные пятна имеют ярко-красный цвет, при отравлении цианистыми соединениями – вишневый оттенок. Необычный цвет трупных пятен позволяет заподозрить действие каких-либо ядов, и это следует учитывать при планировании дальнейших исследований.

Отличие трупных пятен от кровоподтеков состоит в разной их форме. Трупные пятна обычно образуются только в нижележащих отделах и имеют различную форму. На разрезе выступающая кровь легко убирается, цвет мышечной ткани не изменен. Кровоподтек же нередко сопровождается осаднением, припухлостью, имеет четкие границы и может располагаться в любом месте.

Местом обнаружения трупа не всегда является место происшествия (участок местности либо помещение, где произошло событие, подлежащее расследованию). Это обусловлено тем, что труп может быть перемещен непреднамеренно или умышленно с целью направления следствия по ложному пути. Например, вывоз и захоронение трупа в отдаленной местности; удавление петлей с последующим помещением трупа на железнодорожное полотно; перемещение трупа из помещения, где было совершено убийство, в лесопосадку (с проезжей части на обочину) и т. п.

Осмотр трупа на месте его обнаружения является важным следственным действием. Основанием для проведения осмотра трупа является наличие достаточных данных полагать, что в ходе этих следственных действий могут быть обнаружены следы преступления и иные материальные объекты, выяснены другие обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела (ст. 203 УПК в ред. Закона Республики Беларусь от 10.11.2008 г. № 451-З). Наружный осмотр трупа на месте его обнаружения проводят следователь, дознаватель, как правило, с участием врача-специалиста в области судебной медицины. Для осмотра трупа могут привлекаться также другие специалисты (ст. 205 УПК в ред. Закона Республики Беларусь от 10.11.2008 г. № 451-З). Неопознанные трупы подлежат обязательному фотографированию и дактилоскопированию. При необходимости извлечения трупа из места захоронения (эксгумации) для осмотра следователь выносит постановление, которое должно быть санкционировано прокурором или его заместителем. Постановление обязательно для администрации места захоронения, членов семьи и родственников умершего. Извлечение трупа из места захоронения и его осмотр проводятся с участием лиц, указанных в ч. 1 ст. 205 УПК Республики Беларусь. О проведении извлечения трупа из места захоронения составляется протокол с соблюдением требований ст. 193 и 194 УПК (в ред. Закона Республики Беларусь от 10.11.2008 г. № 451-З).

При осмотре трупа могут быть использованы два метода: центробежный – от центра к периферии (на открытой местности) и центростремительный (в закрытом помещении). Осмотр трупа производится в два этапа: статический этап предполагает описание трупа и всех окружающих его предметов в их первоначальном положении; на динамическом этапе разрешается перемещать предметы и труп. Причем эти действия должны быть четко зафиксированы в протоколе осмотра места происшествия, а предметы, изъятые в качестве вещественных доказательств, − должным образом описаны и упакованы.

Осмотр трупа осуществляется сверху вниз: свод черепа, хрящи носа, ушные раковины, полость рта, состояние глазных щелей, характер кровенаполнения соединительных оболочек век и глазных яблок, цвет радужной оболочки, диаметр зрачков, состояние роговицы, шея, форма грудной клетки и целостность костей, состояние живота, сформированность половых органов, целостность трубчатых костей и т. д.

Особенности осмотра трупа:

1. В случае повреждений тупыми или острыми предметами в зависимости от характера обнаруженных повреждений решается вопрос о групповых признаках травмирующего предмета (колющий, режущий, рубящий, пилящий и т. д.). Целесообразно обратить внимание на направление потоков крови.

2. Если имел место случай падения с высоты, следует обратить внимание на наличие выступающих предметов на пути падения, место удара тела о поверхность, следы волочения или отпечатки обуви.

3. При огнестрельном повреждении целесообразно описать особенности повреждения ткани одежды и наличие на ней следов от действия пороховых газов, пламени или пули.

4. Приступая к осмотру трупа на месте взрыва, фиксируются взаиморасположение воронки и трупа, следы термического воздействия на одежде и теле (морфология наружных повреждений тела и их соответствие повреждениям одежды).

5. В случае смерти от травм, нанесенных транспортным средством, особое значение имеют обнаружение и фиксация местонахождения следов крови и трупа, частей транспорта, одежды и окружающих предметов. При железнодорожной катастрофе указывают расположение трупа по отношению к рельсам (куда обращены голова и конечности, какая часть тела приходит в соприкосновение с рельсами и шпалами, внутри или вне колеи, поперек или вдоль ее).

6. При наступлении смерти от механической асфиксии следует обратить внимание на положение предметов и их связь с происшествием (высота стула, следы обуви, характер грунта и т. п.). Если имели место сдавливание шеи руками, закрытие руками отверстий носа или рта, определяют состояние щитовидного хряща, грудинно-ключично-сосковых мышц, мышц в области подбородка, щек, губ, вокруг крыльев носа, устанавливают наличие прикусов. В случае смерти от утопления фиксируется состояние кожных покровов («гусиная кожа», выпадение волос, отторжение эпидермиса вместе с ногтями – «перчатки смерти» и «носки смерти»), соответствие жидкости в легких жидкости, в которую был погружен обнаруженный труп.

7. В случае смерти от воздействия крайних температур:

а) низких: описывают, имеет ли место характерная «поза озябшего» человека, состояние одежды, указывают окраску трупных пятен (розовая, розово-красная), состояние ресниц (льдинки), отмечают сосульки вокруг отверстий носа и рта, обморожения;

б) высоких: указывают на характерную «позу боксера», обугливание, вздутие трупа, растрескивание кожных покровов, красок и лаков, налеты копоти, состояние одежды.

8. При поражении электрическим током следует выявить наличие контактов тела с источником тока, изучить состояние одежды погибшего, места оплавления предметов из металла, опаление, обгорание, «электрометки» на трупе, их локализацию и общий вид.

Поводами для назначения СМЭ являются: все виды насильственной смерти (подозрение на насильственную или скоропостижную при неустановленных обстоятельствах); наличие жалоб со стороны близких родственников на неправильное или несвоевременное лечение (смерть, наступившая в лечебных учреждениях); смерть неизвестных лиц, обнаруженных при случайных обстоятельствах (доставленных в лечебные учреждения, независимо от срока пребывания в них); смерть, наступившая от неизвестных причин.

При назначении СМЭ трупа без видимых следов насилия перед экспертом целесообразно ставить следующие вопросы:

1. Какова причина смерти? (Причина смерти – это болезнь (травма), которая вызвала последовательность болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти).

2. Когда наступила смерть?

3. Имеются ли на трупе повреждения и признаки каких-либо заболеваний?

4. Изменялось ли положение трупа после смерти?

5. Принимал ли человек незадолго до смерти пищу, если да, то какую и за сколько часов?

6. Принимал ли человек алкоголь, если да, то в каком количестве?

7. Соответствуют ли те или иные обстоятельства смерти медицинским данным, установленным при исследовании трупа?

При наличии видимых признаков насильственной смерти ставятся дополнительные вопросы.

Судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного имеет свои особенности. Во-первых, при обнаружении трупа новорожденного поводом для назначения СМЭ являются признаки насильственной смерти или подозрение на насилие. Во-вторых, смерть новорожденного может быть обусловлена случайными неумышленными повреждениями во время родов, особенно при самопомощи (черепно-мозговые травмы), внутриутробной асфиксии вследствие преждевременной отслойки плаценты или обвития и прижатия шеи пуповиной. Психотерапевты сходятся во мнении, что убийство матерью своего новорожденного ребенка во время или сразу после родов может быть обусловлено сложными психофизиологическими процессами, протекающими в организме матери в первые сутки, особенно в условиях психотравмирующей ситуации при отсутствии помощи извне. Судебные медики различают активное и пассивное детоубийство. В первом случае действия матери могут быть направлены на закрытие рта и носа ребенка, удушение руками или петлей, сдавливание груди и живота, утопление либо причинение вреда тупыми предметами (реже − острыми). Пассивное детоубийство характеризуется оставлением новорожденного без помощи и ухода (кровотечение из неперевязанной пуповины, отказ от кормления, помещение в условия, опасные для жизни, и т. п.). К основным вопросам, которые ставятся перед экспертом наряду с вопросами о причине смерти, относятся:

1. Является ли труп ребенка новорожденным?

2. Был ли ребенок зрелым и доношенным?

3. Был ли ребенок жизнеспособным?

4. Родился ли он живым или мертвым?

5. Сколько времени продолжалась внутриутробная жизнь?

6. Какова продолжительность жизни после рождения?

7. Осуществлялся ли за ним уход?

8. Имеются ли на трупе повреждения или следы внешнего воздействия? Носят ли они прижизненный характер и чем нанесены?

9. Какова причина смерти новорожденного?

Новорожденным в судебной медицине считается младенец в первые 24 часа после родов. Под зрелостью понимают такую степень развития плода, при которой возможна внеутробная жизнь (вес − более 2500 г, эластичная розовая кожа, развитый подкожно-жировой слой, волосы на голове длиной 2−3 см, упругие хрящи носа и ушных раковин, ногти на пальцах упругие (на кистях заходят за край, а на стопах − доходят до края ногтевых фаланг и др.). Доношенным считают плод, родившийся через 40−42 недели после зачатия, имеющий длину тела 48−52 см, окружность головы − 34−35 см, окружность груди − 32−34 см и признаки зрелости. Жизнеспособным считают младенца, способного продолжать внеутробную жизнь. Для этого он должен быть зрелым, доношенным и не иметь уродств развития, не совместимых с жизнью. Жизнеспособным может быть и младенец 8 месяцев длиной тела 40 см, весом более 1500 г, с окружностью головы 28 см, если он родился в условиях родильного дома.

Вопросы для самопроверки:

1. Классификация биологической смерти.

2. Внешние признаки наступления биологической смерти.

3. Особенности осмотра трупа при различных видах смерти.