Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия нижней конечности

Ягодичная область – Regio gluteus

Границы области:

• сверху – гребеньподвздошной кости

• снизу – ягодичная складка

• медиально – срединная линия крестца и копчика

• латерально – линия, идущая от spina iliaca anterior superior к большому вертелу бедра

Отверстия:

• Foramen suprapiriforme ограничен нижним краем m. gluteus medius и верхним краем m. piriformis.

• Foramen infrapiriforme ограничен нижним краем m. piriformis и lig. sacrospinale.

• Foramen ischiadicum minus – между lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale.

Синтопия сосудисто-нервных образований:

• через for. suprapiriforme из полости малого таза выходят a. v. glutea superior, n. gluteus superior;

• через for. infrapiriforme выходят n. pudendus, a. v. pudenda interna, кнаружи от них – n. gluteus inferior, n. ischiadicus, n. cutaneus femoris posterior, a. v. glutea inferior;

• через for. ischiadicum minus проходят m. obturatorius internus, n. pudendus, a. v. pudenda interna.

Пути распространения гнойных затёков через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов, по протяжению: в подкожной клетчатке гнойники ограничены фасциальными перемычками, идущими от кожи к ягодичной фасции. Глубокая клетчатка сообщается:

1. через foramen supra et infrapiriforme с клетчаткой таза;

2. через foramen idchiadicum minus с клетчаткой fossa ischiorestalis;

3. по ходу n. ischiadicus – с задним фасциально-мышечным ложем бедра и fossa poplitea;

4. по ходу ramus posterior a. obturatoriae – с медиальным фасциально-мышечным ложем.

Проекционные линии для обнажения: n. ischiadicus обнажается по проекционной линии от середины расстояния между tuber ischii и trochanter major к середине расстояния между мыщелками бедра.

Бедро – Regio femoris

Границы области:

• спереди и сверху – паховая связка;

• сзади и сверху – ягодичная складка;

• снизу – линия, проведённая на два пальца выше основания надколенника.

Фасциальные перегородки: septum intermusculare laterale, mediale, posterius.

Фасциально-мышечные ложа:

• переднее фасциально-мышечное ложе: m. sartorius, m. quadriceps fempris, n. femoralis;

• медиальное фасциально-мышечное ложе: m. pectineus, m. adductor longus, m. gracillis, m. adductor brevis, m. adductor minus, m. adductor magnus, n. obturatorius;

• заднее фасциально-мышечное ложе: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, n. ischiadicus.

Каналы, борозды, треугольники, отверстия:

• Lacuna musculorum ограничена спереди lig. inguinale; сзади, снаружи – подвздошной костью; снутри – lig. iliopectineum; содержит m. psoas, n. femoralis;

• Lacuna vasorum ограничена спереди lig. inguinale; снаружи – lig. iliopectineum; снутри – lig. lacunare; сзади – lig. pectineale; проходят через lacuna vasorum a. v. femoralis, ramus femoralis n. genitofemoralis;

• Бедренный канал имеет границы: спереди cornu superius processus falciformis fasciae latae; сзади – глубокий листок fasciae latae; снаружи – v. femoralis; снутри – lig. lacunare;

• Поверхностное отверстие канала – annulus saphenus – ограничено margo falciformis fasciae latae, покрыто fasciae cribrosa, через которое проходит v. saphena magna;

• Глубокое отверстие бедренного канала – annulus femoralis profundus ограничен спереди – lig. inguinale, сзади – lig. pectineale (Купера), снаружи – v. femoralis, снутри – lig. lacunare.

• Бедренный треугольник (Скарпа) ограничен сверху – lig. inguinale; снаружи – m. sartorius; снутри – m. adductor longus.

• Canalis adductori - us (Гунтера) ограничен: снаружи – m. vastus medialis, снутри – m. adductor magnus, спереди – lamina vastoadductoria, канал имеет 3 отверстия: верхнее, переднее, нижнее; в канале проходят n. saphenus, a. v. femoralis.

• Canalis obturatorius ограничен сверху горизонтальной ветвью лобковой кости, снизу – запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами; проходят здесь n. obturatorius и a. v. obturaroria.

Синтопия сосудисто-нервных образований:

• В переднем фасциально-мышечном ложе под паховой связкой и в треугольнике Скарпа располагаются снаружи внутрь n. femoralis, a. femoralis, v. femoralis. В Гунтеровом канале располагаются спереди назад n. saphenus, a. femoralis, v. femoralis; через переднее отверстие n. saphenus выходит в подкожную клетчатку и иннервирует кожу передне-медиальной поверхности бедра, голени, медиального края стопы;

• В медиальном фасциально-мышечном ложе под m. pectineus проходят n. obturatorius, кнутри и кзади от него – a. obturatoria и v. obturatoria;

• В заднем фасциально-мышечном ложе проходят n. ischiadicus, a. comitans n. ischiadici, сначала – между нижним краем m. gluteus maximus и m. biceps femoris, затем – между m. semitendinosus и m. semimembranosus (снутри), m. biceps femoris (снаружи), m. adductor magnus (спереди).

Пути распространения гнойных затёков через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов, по протяжению: из заднего фасциально-мышечного ложа гнойные затёки могут распространяться по параневральной клетчатке n. ischiadicus кверху в клетчатку ягодичной области; книзу – в fossa poplitea; кпереди – по ходу aa. perforantes (ветви a. profunda femoris). По ходу бедренных сосудов и нерва клетчатка переднего фасциально-мышечного ложа сообщается: книзу с клетчаткой подколенной ямки; кверху с клетчаткой подвздошной ямки; по ходу aa. perforantes – с клетчаткой заднего и медиального фасциально-мышечных лож; клетчатка медиального фасциально-мышечного ложа по ходу canalis obturatorius и одноимённых сосудов сообщается с пристеночной клетчаткой малого таза.

Проекционные линии для обнажения: a. femoralis в треугольнике Скарпа обнажается по линии Кэна, линии, проведённой от середины расстояния между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum к медиальному мыщелку бедра, при ноге, согнутой в тазобедренном и коленном суставах и отведённой кнаружи, в Гунтеровском канале обнажается на 1,5 см кнутри от линии Кэна, с таким расчётом, чтобы середина разреза была на уровне проекции переднего отверстия канала, т.е. на 14 см выше медиального мыщелка бедра.

Подколенная ямка – fossa poplitea

Стенки области:

• Сверху и снаружи – сухожилие m. biceps femoris;

• Сверху кнутри – сухожилие m. semitendinosus et m. semimembranosus;

• Снизу снаружи – латеральная головка m. gastrocnemius;

• Снизу кнутри – медиальная головка m. gastrocnemius;

• Дно ямки составляет – задний отдел сумки коленного сустава, fascia poplitea, lig. popliteum obliquum et arcuatum, m. popliteus.

Каналы, борозды, треугольники, отверстия:

• A. v. femoralis через нижнее отверстие canalis adductorius проходят в подколенную ямку и называются a. v. poplitea, у нижнего угла подколенной ямки a. poplitea делится на a. tibialis anterior и a. tibialis posterior.

• Через входное отверстие canalis cruropopliteus a. tibialis posterior проходит в заднее фасциально-мышечное ложе голени.

• A. tibialis anterior из подколенной ямки через membrana interossea cruris проходит в переднее фасциально-мышечное ложе голени.

• N. ischiadicus у верхнего угла подколенной ямки делится на n. tibialis и n. peroneus communis.

Синтопия сосудисто-нервных образований:

• По срединной линии подколенной ямки от верхнего угла к нижнему проходят n. tibialis, кпереди кнутри от него – v. poplitea, ещё более кнутри и кпереди (на кости) – a. poplitea.

• N. peroneus communis – по линии, проведённой от верхнего угла подколенной ямки к головке малоберцовой кости.

Голень – regio cruris

Границы области:

• Сверху – горизонтальная плоскость, проходящая через tuberositas tibiae.

• Снизу – линия, проведённая через верхушки лодыжек.

Фасциальные перегородки: septum intermusculare cruris anterius et posterius.

Фасциально-мышечные ложа:

• Переднее: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus.

• Заднее: m. gastrocnemius, m. soleus, m. popliteus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus.

• Латеральное: m. peroneus longus, m. peroneus brevis.

Каналы:

1. Canalis cruropopliteus ограничен: спереди – m. tibialis posterior; сзади – m. soleus; медиально – m. flexor digitorum longus; латерально – m. flexor hallucis longus.

2. Canalis musculoperoneus superior располагается между os fibulae и m. peroneus longus, в нём проходит n. peroneus communis, который делится здесь на n. peroneus superficialis и n. peroneus profundus.

3. Canalis musculoperoneus inferior располагается между os fibulae и m. flexor hallucis longus, в нём проходит a. peronea (ветвь a. tibialis posterior).

Синтопия сосудисто-нервных образований:

1. В переднем фасциально-мышечном ложе на membrana interossea cruris располагаются n. peroneus profundus, a. v. tibialis anterior; в верхней трети голени нерв находится кнаружи от артерии, в средней трети пересекает артерию спереди; в нижней трети голени лежит медиально от артерии, заканчивается в области первого межпальцевого промежутка.

2. В заднем фасциально-мышечном ложе в canalis cruropopliteus проходят n. tibialis, a. v. tibialis posterior; нерв располагается латерально от артерии.

3. В латеральном фасциально-мышечном ложе располагаются n. peroneus superficialis и a. peronea; в нижней трети голени нерв выходит в подкожную клетчатку и иннервирует кожу тыльной поверхности стопы, кроме первого межпальцевого промежутка.

Пути распространения гнойных затёков через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов, по протяжению. Глубокая клетчатка голени сообщается: кверху с клетчаткой подколенной ямки; кпереди – по ходу a. tibialis anterior с клетчаткой переднего фасциально-мышечного ложа; книзу – по ходу сухожилий сгибателей пальцев, a. tibialis posterior et n. tibialis и sulcus malleolaris medialis – с клетчаточными пространствами подошвенной поверхности стопы.

Проекционные линии для обнажения:

• A. tibialis anterior et n. peroneus profundus по линии, проведённой от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae к середине расстояния между лодыжками.

• A. v. tibialis posterior, n. tibialis обнажаются по линии, проведённой от точки, расположенной на 1 – 1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Стопа – regio pedis

Границы области: линия, проведённая от верхушки лодыжек через подошву, переходящая на тыл стопы.

Фасциальные перегородки: septum intermusculare plantaris mediale et laterale.

Фасйиально-мышечные ложа:

• Латеральное фасциально-мышечное ложе: m. adductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis.

• Медиальное фасциально-мышечное ложе:m. flexor hallucis brevis, m. flexor hallucis longus, m. adductor hallucis, m. abductor hallucis.

• Срединное фасциально-мышечное ложе: m. flexor digitorum brevis, m. quadrates plantae, m. flexor digitorum longus, mm. lumbricales.

• Глубокое фасциально-мышечное ложе: mm. interossei plantares.

Каналы ,борозды:

1. Sulcus plantaris medialis между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis.

2. Sulcus plantaris lateralis между m. flexor digitorum brevis et m. abductor digiti minimi.

3. Canalis plantaris образован фасциальными перегородками: снаружи сверху – длинной связкой подошвы, снизу – глубокой фасцией подошвы, расположенной между m. flexor digitorum brevis и m. quadrates plantae.

Синтопия сосудисто-нервных образований:

• На тыле стопы: a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus проходят между m. extensor hallucis longus et m. extensor digitorum longus.

• На подошвенной поверхности стопы: a. v. n. plantaris medialis проходят в sulcus plantaris medialis; a. v. n. plantaris lateralis в sulcus plantaris lateralis.

Пути распространения гнойных затёков через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов, по протяжению. Среднее ложе подошвы сообщается: вдоль червеобразных мышц и головки m. adductor hallucis longus, по межпальцевым промежуткам, вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии с тылом стопы; по sulcus malleolaris medialis по ходу сухожилий сгибателя пальцев и сосудисто-нервного пучка с глубоким клетчаточным пространством задней поверхности голени.

Проекционные линии для обнажения: A. v. dorsalis pedis и нерв – по линии от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

Тазобедренный сустав – articulatio coxae

Суставные поверхности: головка бедренной кости и вертлужная впадина безымянной кости.

Конгруентность суставных поверхностей: увеличение вертлужной впадины за счёт labrum glenoidale.

Форма сустава: шаровидная.

Виды движения и оси вращения: по фронтальной плоскости – сгибание, разгибание; по сагиттальной – приведение, отведение; по вертикальной – повороты кнаружи и кнутри.

Капсула сустава: прикрепляется по краю вертлужной впадины бедренной кости спереди по linea intertrochanterica, сзади – на границе средней и наружной трети шейки бедренной кости. Вертелы остаются вне полости сустава.

Завороты и сумки: bursa ileopectinea.

Связки сустава:

• Спереди: lig. iliofemorale – от spina iliaca anterior inferior к linea intertrochanterica.

• Снутри: lig. pubofemorale – от верхней ветви лонной кости к малому вертелу.

• Сзади: lig. ischiofemorale – от края acetabulum к большому вертелу.

• Zona orbicularis – залегает в толще сумки, охватывает шейку бедра, прикрепляясь к spina iliaca anterior inferior.

• Lig. capitis femoris проходит в полости сустава от lig. transversum acetabuli и incisura acetabuli к ямке на головке бедра.

• Lig. transversum acetabuli – над incisura acetabuli.

Мышцы, укрепляющие сустав:

• Спереди: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. pectineus.

• Латерально: m. gluteus minimus.

• Сзади: m. pirifomis, mm. obturatorius externus et internus, mm. gemellus superior et inferior, m. quadrates femoris.

Слабые участки сустава: сзади и снизу.

Вывихи: задне-верхний подвздошный (80 – 85% случаев); задне-нижний седалищный; передне-верхний подлонный, передне-нижний запирательный.

Пути распространения гнойных затёков: вдоль m. obturatorius internus в ягодичную область; по верхнему краю этой мышцы до foramen ischiadicum minus и в полость малого таза, по ходу m. iliopsoas в ложе приводящих мышц, по наружному краю этой мышцы – под прямую мышцу бедра.

Кровоснабжение: aa. circumflexa femoris lateralis et medialis, артерия круглой связки бедра.

Иннервация: n. ischiadicus, n. femoralis, n. obturatorius.

Лимфоотток: в nodi lymphatici inguinalis profundi.

Пункция:

1. На середине линии, соединяющей середину пупартовой связки с большим вертелом бедренной кости.

2. Спереди – на середине расстояния между точкой пульсации a. femoralis и большим вертелом.

3. С латеральной стороны – во фронтальной плоскости сразу над верхушкой большого вертела.

Доступы:

1. Передний доступ: разрез от spina iliaca anterior superior по медиальному краю m. sartorius, разводят кнаружи m. sartorius и m. rectus femoris, кнутри – m. iliopsoas и n. femoralis; или по наружному краю m. Sartorius и мышцу отводят кнутри.

2. Наружный доступ: разрез от spina iliaca anterior superior дугообразно книзу и кзади ниже большого вертела на 2 – 2,5 см в сторону седалищного бугра, разводят m. vastus lateralis, отсекают иногда большой вертел.

3. Задний доступ (для дренирования): разрез от середины расстояния между spina iliaca posterior superior и inferior, кпереди до trochanter major, разводят волокна большой ягодичной мышцы, рассекают грушевидную мышцу или отделяют от trochanter major грушевидную, внутреннюю, наружную запирательные и близнецовые мышцы.

4. Медиальный доступ: разрез начинается на 2 см проксимальнее линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuber ischii, проводится по наружному краю m. adductor magnus (опасность: повреждение запирательного нерва и артерии).

Коленный сустав – articulatio genus

Суставные поверхности: мыщелки бедра, большеберцовая кость и надколенник.

Конгруентность суставных поверхностей: суставные поверхности дополняются менисками: латеральный – напоминает часть окружности; медиальный – имеет полулунную форму, передний и задний концы их прикрепляются к eminentia intercondillaris большеберцовой кости, передние края соединены между собой lig. transversum genus.

Форма сустава: вращательно-блоковидная.

Виды движения и оси вращения: сгибание до 160; пронация и супинация до 40.

Капсула сустава: капсула слабо натянута, срастается с сухожилием четырёхглавой мышцы бедра. На бедре прикрепляется спереди чуть выше суставного хряща, по бокам – почти у хряща, сзади – по его краю, на большеберцовой кости и на надколеннике – по краю суставных поверхностей. Головка малоберцовой кости остаётся вне сустава. Суставная полость разделяется менисками на верхний и нижний отделы, крестообразными связками и plicae alares – на латеральный и медиальный отделы, коллатеральными и крестообразными связками – на передний и задний отделы.

Завороты: передне-верхний (доходит до нижней трети бедра), передне-верхне-наружный, передне-верхне-внутренний, передне-нижне-наружный, передне-нижне-внутренний, задне-верхне-наружный, задне-верхне-внутренний, задне-нижне-наружный, передне-нижне-внутренний.

Сумки: bursa mucosa suprapatellaris, bursa praepatellaris subcutanea, bursa praepatellaris subfascialis, bursa praepatellaris subtendinea, bursa infrapatellaris profunda.

Связки сустава:

• Lig. collaterale tibiale mediale – от медиального надмыщелка к большеберцовой кости, срастается с медиальным мыщелком.

• Lig. collaterale fibulare laterale – от латерального надмыщелка бедра к головке fibula.

• Retinaculum patellae mediale et laterale от боковых отделов надколенника к мыщелкам бедра и большеберцовой кости.

• Lig. popliteum obliquum – от epiconylus medialis большеберцовой кости epicondylus lateralis бедра.

• Lig. popliteum arcuatum – от epicondylus lateralis к lig. popliteum obliquum и к задней стенке сумки.

• Lig. cruciatum anterius – от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра к area intercondylaris anterior tibiae.

• Lig. cruciatum posterius – от внутренней поверхности медиального мыщелка бедра к area intercondylaris posterior tibiae.

• Lig. transversum genus соединяет мениски.

• Lig. patellae – от надколенника к tuberositas tibiae.

Мышцы, укрепляющие сустав:

• Спереди – сухожилие квадратной мышцы m. quadriceps femoris.

• Сзади – m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, головки m. gastrocnemius, m. popliteus.

• Снутри – сухожилие m. gracilis et m. sartorius.

Вывихи: встречаются крайне редко, различают передний (чаще), задний, латеральный, медиальный (реже).

Пути распространения гнойных затёков: гной из полости сустава распространяется в завороты, затем из задне-верхне-наружного в bursa m. popliteus, из задне-верхне-внутренного в bursa m. semitendinosus et bursa capitis medialis m. gastrocnemii, из передне-верхнего – в bursa suprapatellaris. Вокруг сустава развиваются параартикулярные флегмоны.

Кровоснабжение: rete articulare genus.

Иннервация: n. peroneus communis – сзади, снаружи; n. femoralis – спереди; n. tibialis – сзади.

Лимфоотток: от переднего отдела сустава в паховые лимфоузлы, от заднего – в подколенные.

Пункция: вкол иглы над надколенной чашечкой сверху вниз или на середине высоты надколенной чашечки.

Доступы:

1. Передне-внутренний.

2. Боковые производятся разрезом около мыщелка бедра.

3. Передние

1. Парапателлярный – разрез проводится по внутреннему и наружному краям надколенника, делаются контрапертуры на задней поверхности сустава.

2. U-образный.

Опасность: повреждение n. peroneus communis, a. poplitea.

Голеностопный сустав – articulatio talocruralis

Суставные поверхности: дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей и блок таранной котси.

Форма сустава: блоковидная.

Виды движения и оси вращения: по фронтальной оси – сгибание и разгибание, по сагиттальной – приведение и отведение.

Капсула сустава: суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща большеберцовой и малоберцовой костей, по передней поверхности тела таранной кости и к шейке таранной кости. Передние и задние отделы капсулы слабо натянуты.

Связки сустава:

• Lig. mediale (deltoideum) состоит из 4х частей:

1. Pars tibiotalaris anterior – от медиальной лодыжки к задне-медиальной поверхности таранной кости;

2. Pars tibionavicularis – от медиальной лодыжки к задне-медиальной поверхности ладьевидной кости;

3. Pars tibiocalcanea – от медиальной лодыжки к sustenttaculum tali.

• Lig. talofibulare posterius – от латеральной лодыжки к задне-медиальному отделу таранной кости.

• Lig. talofibulare anterius – от латеральной лодыжки к боковой поверхности шейки таранной кости.

• Lig. calcaneofibulare – от латеральной лодыжки к пяточной кости.

Мышцы, укрепляющие сустав:

• Сзади – Ахиллово сухожилие.

• Спереди – m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus.

• Снаружи – mm. peroneus longus et brevis.

• Изнутри – m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus.

Слабые участки сустава: сустав укреплён хорошо; передние и задние отделы капсулы менее прочные.

Вывихи: редки, обычно сочетаются с переломом лодыжки.

Пути распространения гнойных затёков: при артрите гной выпячивает капсулу спереди и сзади. Гной может прорываться вверх, в промежуток между берцовыми костями, в подтаранный сустав и в синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца.

Кровоснабжение: спереди – ветви a. tibialis anterior, сзади снутри – ветви a. tibialis posterior, снаружи – ветви a. peronea.

Иннервация: n. saphenus – снутри, n. suralis – снаружи, n. peroneus profundus – спереди.

Лимфоотток: из медиального отдела в паховые узлы, из латерального – в подколенные.

Пункция: вкол иглы спереди у наружной или внутренней лодыжки.

Доступы: артротомия по Кохеру – дугообразный разрез между роазгибателями и малоберцовыми мышцами. Проводится зажим внутрь и дополнительный разрез на противоположной стороне сустава.