Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия передней брюшной стенки

Физиологическое значение: передняя брюшная стенка способствует сохранению внутрибрюшного давления, фиксации органов; принимает участие в оттоке лимфы, венозной крови из органов брюшной полости, в регуляции общей гемодинамики; в функции дыхания, в движении позвоночника, в акте мочевыделения и дефекации, в деторождении.

Слои:

1. передне-латерального отдела – кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, поперечная мышца живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина;

2. передне-медиального - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, прямая мышца живота, задняя стенка влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина;

3. белой линии живота - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, перекрест апоневрозов широких мышц живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина;

4. пупочной области – кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина.

Кровоснабжение: aa. intercostales, aa. lumbales, a. epigastrica superior et inferior.

Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis.

Доступы к органам брюшной полости:

1. вертикалные: срединный – по белой линии живота; парамедиальный – кнаружи от срединной линии; трансректальный – через прямую мышцу живота; параректальный – кнутри от наружного края прямой мышцы живота (разрез Ленандера);

2. поперечные: Виноградова – к органам верхнего этажа, Вилькинсона – к червеобразному отростку, Пфаненштиля – к органам малого таза;

3. косые: к печени – Курвуазье, Кохера; к селезёнке – Каннио, Черни-Кера; к червеобразному отростку – Волковича-Дьяконова; к почке – Фёдорова; торакоабдоминальный;

4. комбинированные, или угловые: к печени – Рио-Бранко, Фёдорова, Калиновской.

Анализ доступов: считать положительным: разрез мышечных, а не апоневротических отделов мышц, разведение мышечных слоёв в разных направлениях, т.е. переменные разрезы (Волковича-Дьяконова), сохранение целостности нервов и сосудов; разрезы по проекции оперируемого органа; положительные критерии оценки доступов (угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия и индекс глубины раны). Считать отрицательным доступы через апоневрозы мышц, что предрасполагает к образованию грыж; рассечение нервов, что приводит к нарушению функции и атрофии мышц; несовпадение линии разреза с проекцией органа; отрицательные критерии оценки доступов (по Созон-Ярошевичу).

Показания к операциям на передней брюшной стенке: грыжи, опухоли, диастаз мышц, воспалительные процессы.

Паховый канал, паховые грыжи, грыжесечение

Анатомические предпосылки образования грыж: наличие пахового канала, особенности апоневроза наружной косой мышцы живота, увеличенное поверхностное отверстие пахового канала, отсутствие укрепляющего связочного аппарата, высокий паховый промежуток, слабовыраженный связочный аппарат на поперечной фасции, увеличенное глубокое отверстие пахового канала, наличие предбрюшинного жирового комка и ямок на брюшине.

Стенки пахового канала:

• Спереди — апоневроз m. obliquus externus abdominis

• Сзади — fascia transversa

• Сверху — m.. obliquus interims abdominis, m. tiansversus abdominis

• Снизу — lig. Inguinale

Отверстия канала:

• Anulus inguinalis superficialis образован ножками апоневроза m. obliquus externus abdominis

• Anulus inguinalis profundus образован за счет fascia transversa

Проекция отверстий:

• Anulus inguinalis superficialis проецируется над tuberculum pubicum

• Anulus inguinalis profundus проецируется на 2 см выше середины пупартовой связки

Элементы грыж: ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Грыжи различают:

1. По грыжевым воротам: прямые и косые

При прямой паховой грыже грыжевыми во­ротами является ямка на брюшине — fossa inguinalis medialis; грыжевой мешок распо­лагается вне семенного канатика (кпере­ди и кнутри от него), покрыт поперечной живота.

При косой паховой грыже грыжевыми во­ротами является ямка на брюшине — fossa inguinalis lateralis, грыжевой мешок распо­лагается внутри семенного канатика, покрыт оболочками семенного: fascia spermatica interna, m. cremaster, fascia spermatica externa.

2. По строению мешка: однокамерные, многокамерные, с двертикулами, с водянкой яичка, скользящие, врождённые. При скользящей грыже грыжевым мешком является париетальная брюшина и часть стенки органа, не покрытая брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь).

3. По механизму обра­зования: приобретенные и врож­денные.

При приобре­тенной грыже грыжевым мешком является париетальная брюшина, при врождённой грыже грыжевым мешком яв­ляется незаросший ргоcessus vaginalis peritonei.

4. По состоянию грыжевого содержимого: вправимые, невправимые, ущемлённые (пристеночное и ретроградное ущемление).

Проекция грыжевых во­рот (ямок на брюшине):

1. При прямой паховой грыже грыжевые ворота (fossa inguinalis medialis) проецируются над tuberculum pubicum, что соответствует проекции поверхностного отверстия пахового канала.

2. При косой паховой грыже грыжевые ворота (fossa inguinalis lateralis) проецируются на 2 см выше середины lig. in­guinale, что соответствует проекции глубокого отверстия пахового канала.

Грыжесечение

Обезболивание: местное или общее.

Этапы грыжесечения: вскрытие пахового канала, нахождение, выделение, перевязка и удаление грыжевого мешка (особенности техники выделения грыжевого мешка при врожденной и скользящей грыжах), пластика пахового канала.

Требования к технике грыжесечения: высокое удаление грыжевого мешка, восстановление нормальных размеров глубокого отверстия, укрепление задней стенки канала сшиванием поперечной фасции, создание функционирующего свода за счет сшивания медиальных отделов мышц к пупартовой или верхней лонной связке.

Требования к технике грыжесечения при ущем­ленных грыжах: выделение грыжевого мешка без вскрытия пахового канала, обкладывание грыжевого мешка салфетками перед его вскрытием, фиксация грыжевого содержимого, вскрытие пахового канала и рассечение ущемляющего кольца (при косой грыже — кверху и кнаружи, при прямой — кверху и кнутри во избежание повреждения a. epigastrica inferior).

Методы пластики пахо­вого канала: пластика поверхностного отверстия по Черни, Ру, Краснобаеву, пластика передней стенки канала по Мартынову, Боброву, Жирара , Спасокукоцкому со швом Кимбаровского, пластика задней стенки канала по Бассини, Кукуджанову.

Ошибки и осложнения: неполное удаление грыжевого мешка; оставление расширенного глубокого отверстия пахового канала; оставление высокого пахового промежутка, не покрытого мышцами; перерастяжение боковых мышц живота; грубое перемещение се­менного канатика; нарушение косого направления пахового канала; оставление увеличенного поверхностного отверстия пахового канала; повреждение органов (мочевого пузыря, кишки, элементов семенного канатика, бедренных и подчревных сосудов).