Рубцовые стенозы бронха

Первая группа – распространенные, чаще всего концентрически суживающие просвет бронха до стеноза 1, 2 или 3 степени. Протяженность таких стенозов от 0,5 до 3-4 см. Если стеноз 2 или 3 степени, то на рентгенограмме легкого определяется гиповентиляция или ателектаз сегмента, доли или всего легкого ( если стенозирован главный бронх). Наличие ателектаза или гиповентиляции заставляет врачей думать об онкологической патологии в легком, и только эндоскопическое исследование позволяет установить диагноз. Осложнением стенозов 2 и 3 степени является развитие гнойных осложнений ( бронхоэктазы и абсцессы легких), поэтому чаще всего стенозы бронхов лечат хирургическим путем.

Эти обширные рубцы имеют белесоватый цвет. Они тусклые, лишены сосудистого рисунка. Хрящевые кольца не контурируются. Подвижность этих участков бронха при дыхании ограничена, а стенка не обладает характерной упругостью.

Вторая группа – это ограниченные рубцы, в той или иной степени стенозирующие бронх.

Во время бронхоскопии такие рубцы имеют вид белесоватых тусклых полосок различной ширины и конфигурации. В одних случаях они лишь деформируют просвет бронха, в других – суживают его.

Третья группа – это нежные, едва заметные белые рубчики, незначительно деформирующие просвет бронха или вообще не влияющие на бронхиальную проходимость.

При дифференциальной диагностике туберкулезного поражения бронхов следует помнить о возможности заболевания туберкулезного больного раком легкого.

По данным М. И. Перельмана частота рака легкого у больных туберкулезом органов дыхания в 4-7 раз выше, чем у остального населения, причем рак значительно чаще локализуется в той же доле, что и туберкулез, и опухоль обычно исходит из посттуберкулезного рубца. Бронхиоло-альвеолярный рак, локализующийся в периферических отделах легкого, заведомо чаще развивается на фоне фиброзно- рубцовых изменений легочной ткани вследствие перенесенного туберкулеза.

Осложнения Легочное кровотечение

Одним из наиболее частых осложнений туберкулеза легких является кровотечение.

В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье- наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови при кашле в небольшом количестве.

При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови – одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые ( до 100 мл ), средние ( до 500мл) и большие, или профузные ( сыше 500 мл ).

Патогенез и патологическая анатомия

Легочное кровотечение и кровохарканье чаще всего наблюдаются у больных с активными формами туберкулеза при его прогрессировании. Больные являются бактериовыделителями и эпидемиологически опасны. При неактивном туберкулезе кровохарканье возникает редко.

Однако на фоне неактивных метатуберкулезных изменений нередко развиваются неспецифические и грубые рубцовые процессы. Именно они приводят к перестройке и деформации мелких бронхиальных и легочных артерий, к их расширению и аневризматическим изменениям.

При хроническом фиброзно – кавернозном туберкулезе легких источником кровотечения являются аррозированные или разорвавшиеся сосуды системы легочной артерии, бронхиальной артерии или же анастомозы между ними. При туберкулезе кровотечение нередко возникает в результате распространения специфического процесса на стенки сосудов, возникновения аневризматических изменений и в последующем их разрыва.

У больных с бронхолитиазом кровотечение возникает чаще всего при интрамуральном расположении окаменевшего лимфатического узла, когда одна часть его выступает в просвет бронха, а оставшаяся часть “айсберга” расположена в стенке бронха. Чаще всего, интрамурально расположенная часть соприкасается с сосудом легкого, это может быть бронхиальная артерия или вена, а иногда и стенка аорты. В связи с этим кровотечение может быть профузным, смертельным.

В отечественной и зарубежной литературе имеется около 30 различных определений понятия легочного кровотечения, а с учетом опубликованных классификаций это число превышает 50, что свидетельствует о нерешенности и актуальности проблемы.

А.В.Иванов и соавт. (1997) выделяют 5 основных клинических вариантов развития и течения легочных кровотечений.

Первый вариант- асфиктическое (суффокаторное) кровотечение, которое характеризуется быстрым, в том числе молниеносным развитием гипоксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает,как правило, в течение нескольких минут, а реанимационные мероприятия более чем в 90% случаев оказываются неэффективными.

Второй вариант – непрерывное, волнообразно продолжающееся кровотечение, при котором в силу ряда причин, в том числе под воздействием проводимой гипотензивной и гемостатической терапии, интенсивность поступления крови в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекращения. Это ложнорецидивирующее кровотечение наиболее сложно как в плане диагностики, так и в плане выбора оптимальной лечебной тактики. Оно часто сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

Третий вариант – кровотечение начинается с кровохарканья и на протяжении одних или нескольких суток медленно, но неуклонно нарастает. При проведении консервативной терапии третий вариант часто переходит во 2-й или даже в 1-й вариант. Сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

Четвертый вариант – состоявшееся ( закончившееся) легочное кровотечение, которое клинически характеризуется прогрессирующим снижением или быстрым прекращением кровохарканья, а при бронхоскопии кровь либо вообще отсутствует, либо определяются ее следы. Наиболее достоверным признаком закончившегося кровотечения является полное отсутствие следов крови в момент выполнения повторной бронхоскопии через 1 сутки.

Пятый вариант – рецидивирующее легочное кровотечение. Под рецидивом понимают повторный эпизод легочного кровотечения в любой промежуток времени (через сутки, неделю, месяц, год) после полного и окончательного прекращения предыдущего кровотечения.

С точки зрения клиники основную проблему представляют 1,2 и 3 варианты кровотечения, так как их необходимо относить к угрожающим жизни состояниям, требующим мониторинга, многокомпонентной терапии, бронхоскопии,эндоваскулярных, а также хирургических операций с целью временной и окончательной остановки кровотечения, ликвидации его последствий.

Клинический опыт показал, что больные с легочными кровотечениями должны госпитализироваться только в лечебные учреждения с торакальным отделением,реанимацией и круглосуточно работающей эндоскопической службой.