2.4. Склероз

Склероз - является одним из патологических исходов альтерации. Термин "склероз" обозначает одно из внешних проявлений склероза -

27

уплотнение, затвердение до того нормальной ткани или органа. Сущность склероза заключается а разрастании соединительной ткани на месте повреждения, причем соединительная ткань, как правило, бывает избыточно развита или замещает паренхиматозные компоненты ГГБ. При этом наблюдаются и качественные изменения соединительной ткани, она может быть представлена атипичным коллагеном и легко подвергаться гиалинизации. Склероз может быть диффузным и очаговым. При диф­фузном склерозе паренхиматозных органов в ходе созревания разраста­ющейся соединительной ткани происходит деформация, сморщивание органа. Такой процесс называют циррозом (цирроз печени, нефроцирроз, цирроз легких).

Причины склероза разнообразны: 1) гипоксия; 2) авитаминозы; 3) задержка шлаков в районе повреждения; 4) накопление в очаге пов­реждения и в его окружении иммунных комплексов вследствие недостат­ка элиминации; 5) нарушения микроциркуляции; б) нарушения иннерва­ции, приводящие к трофическим расстройствам.

Механизмы склероза различны, это связано с различиями поврежде­ния. Поэтому принято разделять склероз на 2 варианта - первичный или метаболический склероз и вторичный или заместительный склероз.

Заместительный склероз наступает в исходе альтерации, имеющей достаточную степень выраженности и, как правило, заканчивающейся некрозом. В зависимости от распространенности гибели живых структур вторичный склероз можно разделить на рубцово-очаговый и диффузный. В основе заместительного склероза лежит новообразование грануля­ционной ткани, направленное на восстановление нормальных паренхиматозно-стромальных отношений (регенерация). Однако, в патологических условиях местных нарушений (большой объем альтерации) или общих патологических факторов (гипоксия, авитаминозы, нарушения МЦР) этот процесс приобретает патологические черты. Они выражаются: 1) в нарушении объема разрастающейся ткани (избыточное или недоста­точное); 2) в нарушении быстроты резорбции, что приводит к келоидным рубцам или образованию грыжевых выпячиваний на месте рубца; 3) в нарушении быстроты созревания.

Вторичный склероз имеет этапный характер. Разрастанию соедини­тельной ткани предшествует подготовительный этап - резорбция про­дуктов некротизированных структур. Это осуществляется лейкоцитами и макрофагами. Максимум накопления лейкоцитов приходится на 3-4 сут­ки, макрофагов на 5-7 сутки. Полиморфноядерные лейкоциты, в основ-

28

ном, очищают поле воспаления, а макрофаги, кроме активного фагоци­тоза, еще секретируют монокины - специфические вещества, стимули­рующие фибробласты . В зоне повреждения также появляются тромбо­циты, выделяющие фактор, который тоже усиливает пролиферацию фиб­робластов. Тучные клетки, которые тоже оказываются в зоне реак­тивного воспаления, окружающего некроз, стимулируют процессы фаго­цитоза и способствуют новообразованию капилляров.

Таким образом, подготовительный этап, предшествующий новооб­разованию соединительной ткани при вторичном склерозе, осуществ­ляется благодаря кооперативному взаимодействию различных клеточных форм - свободных клеток стромы.

Следующий этап - пролиферация и дифференцировка фибробластов - включает несколько стадий.

1) Вначале в районе повреждения увеличивается количество фиброгенных клеток: стволовые клетки активируются и дают популяцию юных мигрирующих фибробластов. Эти клетки имеют много цито­плазмы, округлую и неправильную форму, волнистый, зазубренный край, определяющий направление их движения. В цитоплазме значительную часть составляет ЭР. Клетки синтезируют тропоколлаген и ГАГ, облада­ют подвижностью и способностью к движению.

2) Затем начинается дифференцировка клеток с активацией внут­риклеточного синтеза. 90% клеток дифференцируются в фибробласты. Их отличает хорошо развитый гранулярный ЭР. Остальные клетки диф­ференцируются в миофибробласты - родоначальники гладкомышечных клеток - и фиброкласты. Последние имеют хорошо развитый аппарат Гольджи, содержат много лизосом и активную кислую фосфатазу.

3) Следующая стадия - внеклеточный фибриллогенез. Фибробласты превращаются в фиброциты, идет активная сборка коллагеновых фиб­рилл - периодичных белковых структур - с последующей упаковкой фи­брилл в волокна. Регулируют сборку и упаковку сами фибробласты и гликозоаминогликаны основного вещества. Поверхность фибробласта бо­гата М-коллагеном и фибронектином и содержит рецепторы, что тоже способствует ориентации фибрилл. Однако, сборка коллагена возможна и без участия ГАГ, но только в той среде, где имеется соответствующий ионный состав, например, в массах фибрина. Различают склероз "на месте" и дистанционный склероз. Первый происходит вокруг фиброблас­тов в присутствии ГАГ и при их участии. При дистанционном склерозе растворимый коллаген мигрирует на определенное расстояние от фиб

29­

робласта и образует фибриллы на углеводно-белковой матрице.

4) Заключительная стадия - созревание. В этот период происходит уменьшение объема соединительной ткани (контракция) и уборка лиш­них компонентов (ремоделяция). При склерозе чаще всего нарушается 4-ый этап; тогда в соединительной ткани нет стимула к прекращению роста. Идет хроническое новообразование соединительной ткани, созда­ются условия для пропитывания их плазменными белками и гиалинизации.

Функционально-избыточные коллагеновые волокна в фазе рубцева­ния тесно взаимодействуют с цитолеммой фибробластов, ингибируя син­тез и секрецию коллагена, приводя к деструкции мембран и разрушению большей части клеток, к превращению оставшейся части в малоактив­ные фиброциты. Одновременно усиливается резорбция фиброкластами коллагеновых волокон путем их фагоцитоза или секреции коллагеназы. Такое своеобразное контактное ингибирование ведет к остановке роста соединительной ткани, затем ее перестройке (ремоделяции), когда в од­них участках продолжается накопление волокон, а в других (функцио­нально инертных) - их лизис, а затем к частичной али неполной инво­люции рубца.

Метаболический первичный склероз относится к диффузным скле­розам. Сущность нарастающего разрастания соединительной ткани сос­тоит в извращении коллагенообразования, обратного развития и созре­вания.

Причинами метаболического склероза являются: хроническая ин­токсикация, гипоксия, иммунно-комплексное воздействие.

Начинается активация синтеза тропоколлагена и ГАГ. Их соотно­шения извращаются, при синтезе различных вариантов коллагена при­соединяются аномальные аминокислоты и мукополисахариды.

Это заключается:

- в продукции фибробластами аномального коллагена;

- в изменении спектра ГАГ (избыточное количество сиаловых кис­лот, преобладание хондроитинсульфатов);

- в формировании нестабильных аномальных коллагеновых струк­тур (расщепление фибрилл, разный их диаметр, нарушение строгой па­раллельности);

- в нарушении смены образования коллагена III типа на I тип;

• в образовании поперечно-исчерченных филаментарных агрегатов ("зебровидные" тельца).

30

Метаболический склероз сочетается с угнетением коллагеназной активности фиброкластов и фагоцитарной деятельности макрофагов. Со­четание этих факторов приводит к замедлению созревания, нарастанию процессов фиброзирования. Прогрессирующее новообразование соеди­нительной ткани аномального типа является источником ангигенной сти­муляции. Из-за этого она может подвергаться иммунному повреждению. Очаги метаболического склероза чаще подвергаются гиалинизации.

Следует отметить, что при вторичном склерозе пролиферация фибробластов происходит синхронно с ростом капилляров, что обусловлено их гуморальными и контактными коррелятивными взаимодействиями. Обилие капилляров объясняется необходимостью метаболического и энергетического обеспечения клеток. Для роста фибробластов необхо­димо давление О₂ не менее 10 мм рт. столба, а для синтеза коллагена - 20 мм рт. столба. После устранения гипоксического градиента рост сосу­дов прекращается, а затем они редуцируются.