11. Синдром раннего детского аутизма

РДА — клинический синдром, впервые описанный Л. Каннером в 1943 г. Его основными признаками являются: 1. Врожденная неспособность ребенка к установлению аффективного контакта посредством взгляда, мимики, жеста, не обусловленная низким интеллектуальным уровнем; 2. Стереотипность поведения; 3. Необычные реакции на раздражители (дискомфорт или поглощенность впечатлениями); 4. Нарушения речевого развития; 5. Раннее проявление – до 30-го месяца жизни.

Особенно ярко проявляется в 3–5 лет и сопровождается страхами, негативизмом, агрессией. В дальнейшем острый период сменяется нарушениями интеллектуального и личностного развития. Частота от 4 до 1 больного на 10000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек 4-5:1.

4 основных этапа в становлении РДА: Первый, донозологический конца 19 – начала 20 веков - отдельн упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству. Второй, доканнеровский период, 20-40 XX, возможности выявления у детей шизоидии (при усугублении трансформируется в шизофрению). Третий, каннеровский период (1943 – 1970 гг.) выход работ по аутизму, L. Kanner (1943), и Н. Asperger (1944 г.), а позднее и других специалистов. Kanner охарактеризовал РДА, как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, он отнес к состояниям «шизофренического» спектра. В последующие годы РДА рассматривался как конституциональное особое состояние; как аутистическое, постприступное, после приступа шизофрении. ряд исследователей отстаивали связывали его происхождение с органическими, реактивными причинами, последствиями нарушения симбиоза между матерью и ребенком, – нарушениями адаптационных механизмов у незрелой личности. были выявлены аутистические симптомы. Четвертый: послеканнеровский период (1980 – 1990 годы) характеризуется отходом от позиций самого L. Kanner во взглядах на РДА. РДА стал рассматриваться, как неспецифический синдром разного происхождения. В России первое описание органического аутизма было представлено в 1967 г. С.С. Мнухиным с соавторами; описание РДА типа Каннера в 1970 – 1974 г. Г.Н. Пивоваровой и В.М Башиной, и 1982 г. В.Б. Каганом.

РАЗНОВИДНОСТИ РДА: 1. синдром раннего инфантильного аутизма Каннера (классический вариант РДА); 2. аутистическая психопатия Аспергера; 3. эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм); 4. резидуально-органический вариант аутизма; 5. аутизм при хромосомных аберрациях; 6. аутизм при синдроме Ретта; 7. аутизм неясного генеза.

ЭТИОЛОГИЯ РДА: эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая, экзогенно-органическая, в связи с хромосомным аберрациями, психогенная. ПАТОГЕНЕЗ РДА: наследственно-конституциональный дизонтогенез, наследственно-процессуальный дизонтогенез, приобретенный-постнатальный дизонтогенез.

Патогенетические механизмы РДА остаются недостаточно ясными, существуют предположения о поломке биологических механизмов аффективности; о первичной слабости инстинктов; об информационной блокаде, связанной с расстройством восприятия; о недоразвитии внутренней речи; о центральном нарушении слуховых впечатлении, которое ведет к блокаде потребности в контактах; о нарушении активирующих влияний ретикулярной формации.

К. С. Лебединская, этиопатогенетический подход, 5 вариантов РДА:1. РДА при различных заболеваниях центральной нервной системы;2. психогенный аутизм;3. РДА шизофренической этиологии;4. при обменных заболеваниях;5. при хромосомной патологии.

1. РДА при различных заболеваниях ЦНС (органический аутизм) психической инертности у ребенка, двигательной недостаточности, нарушение внимания и памяти. рассеянная неврологическая симтоматика: признаки гидроцефалии, изменения по органическому типу на ЭЭГ, эпизодические судорожные припадки. задержки речевого и интеллектуального развития.

2. Психогенный аутизм преимущественно у детей раннего возраста (до 3-4 лет) в связи с воспитанием в условиях эмоциональной депривации, отсутствие материнской ласки, неправильное воспитание в интернатах и пр. нарушение контакта с окружающими, эмоциональной индифферентность, пассивность, безучастность, отсутствием дифференцированных эмоций, ЗРР и психомоторики. ОТЛИЧИЕ при нормализации условий воспитания может исчезнуть. в случае пребывания ре в неблагоприятных условиях первые три года становится стойким.

3. Дети с РДА шизофренической этиологии отличаются выражен отгороженность от внешнего мира и слабостью контактов с окружающими. диссоциация психических процессов, стирание границ между субъективным и объективным, погружение в мир внутренних болезненных переживаний и патологических фантазий, наличие рудиментарных бредовых образований и галлюцинаторных феноменов. В связи с этим их поведение отличается причудливостью, вычурностью, амбивалентностью.

Лебединская выделяет два диагностических признака РДА шизофренического генеза:

1. если хотя бы короткий промежуток времени у ребенка наблюдалось нормальное психическое развитие, предшествующее возникновению аутизма;

2. если имеются признаки прогродиентности (прогрессирования заболевания) в виде нарастания психического дефекта (углубление вялости, аспонтанности, распада речи, регресс поведения с утратой приобретенных навыков)

КЛИНИЧ КАРТИНА отрешенности, с неспособностью к формированию общения, отсутствием подражания, реакций на комфорт и дискомфорт, монотонно-однообразным характером поведения. Для них характерно господство влечений, противоположные желания, аффекты, представления, в поведении отсутствует единство и внутренняя логика. У них ослаблена эмоциональная реакция на близких, вплоть до полного внешнего реагирования, так называемая «аффективная блокада»; недостаточна реакция на зрительные и слуховые раздражители, что придает таким детям сходство со слепыми и глухими, взгляд, обращенный в пустоту. Моторика угловатая, моторные стереотипии в пальцах, кистях рук, ходьба на цыпочках, однообразный бег, прыжки с опорой не на всю ступню. Речь не направлена к собеседнику, отсутствует экспрессия, жестикуляция, мелодика речи нарушена. Голос то тихий, то громкий. Наблюдаются отклонения скорости, ритма, постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу. Длительно сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. В речи часты фразы-штампы, мутизм. Речь может быть правильной и косноязычной, лепетной.

По уровню эмоциональной регуляции может проявляться в разных формах:

1. как полная отрешенность от происходящего;- выражен дискомфорт и отсутствие соц активности уже в раннем возрасте. не иметь с миром никаких точек соприкосновения. Установление и развитие эмоц связей помогает поднять его избирательную активность, выработать определенные устойчивые формы поведения и деятельности.

2. как активное отвержение;

более активны и чуть менее ранимы в контактах со средой, и сам аутизм их более «активен». повышенная избирательность в отношениях с миром. ЗПР и ЗРР; отмечают повышенную избирательность в еде, одежде, фиксированные маршруты прогулок, особые ритуалы. в наибольшей степени отягощены страхами, обнаруживают массу речевых и двигательных стереотипии. неожиданное бурное проявление агрессии и самоагрессии. гораздо более приспособлены к жизни, чем дети первой группы.

3. как захваченность аутистическими интересами;

сверхзахваченность своими собственными стойкими интересами, проявляющимися в стереотипной форме. повышенную конфликтность детей, отсутствие учета интересов другого. Годами ребенок может говорить на одну и ту же тему, рисовать или разыгрывать один и тот же сюжет. Часто тематика его интересов и фантазий имеет устрашающий, мистический, агрессивный характер. Основная проблема такого ребенка в том, что созданная им программа поведения не может быть приспособлена им к гибко меняющимся обстоятельствам.

4. как чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия с другими людьми.

в наиболее легком варианте. повышенная ранимость, тормозимость в контактах (взаимодействие прекращается при ощущении ребенком малейшего препятствия или противодействия). зависит от эмоциональной поддержки взрослых, поэтому главное направление помощи этим детям должно заключаться в развитии у них других способов получения удовольствия, в частности от переживания реализации своих собственных интересов и предпочтений. Для этого главное — обеспечить для ребенка атмосферу безопасности и принятия. Важно создавать четкий спокойный ритм занятий, периодически включая эмоциональные впечатления.

Особенности поведения при РДА разной степени тяжести

1. Для детей 1-й (отрешенность)группы характерно не допускание до себя переживаний страха, реагируют уходом на любое воздействие большой интенсивности.

2. дети 2-й группы (отвержение) постоянно пребывают в состоянии страха. Это отражается в их внешнем облике и поведении: движения их напряжены, застывшая мимика лица, внезапный крик. Часть локальных страхов может быть спровоцирована отдельными признаками ситуации или предмета, которые слишком интенсивны для ребенка по своим сенсорным характеристикам. Также локальные страхи могут вызываться некоей опасностью. Особенностью этих страхов является их жесткая фиксация — они остаются актуальными на протяжении многих лет л конкретная причина страхов определяется далеко не всегда.

3. У детей 3-й (увлеч интересами)группы причины страхов определяются достаточно легко, они как бы лежат на поверхности. Такой ребенок постоянно говорит о них, включает их в свои вербальные фантазии. Тенденция к овладению опасной ситуацией часто проявляется у таких детей в фиксации отрицательных переживаний из собственного опыта, читаемых ими книг, прежде всего сказок. При этом ребенок застревает не только на каких-то страшных образах, но и на отдельных аффективных деталях, проскальзывающих в тексте.

4. Дети 4-й группы (трудности уст-я контакта)пугливы, тормозимы, неуверенны в себе. Для них характерна генерализированная тревога, особенно возрастающая в новых ситуациях, при необходимости выхода за рамки привычных стереотипных форм контакта, при повышении по отношению к ним уровня требований окружающих. Наиболее характерными являются страхи, которые вырастают из боязни отрицательной эмоциональной оценки окружающими, прежде всего близкими. Такой ребенок боится сделать что-то не так, оказаться «плохим», не оправдать ожиданий мамы.