- •Кафедра пропедевтики внутренних болезней
- •Усиление и ослабление обоих тонов.
- •Ритм галопа
- •I. Введение. Определение тонов сердца. Регистрация тонов.
- •1) Введение.
- •2) Определение тонов сердца.
- •3) Регистрация тонов (аускультативная и фонокардиографическая).
- •4) Частотная и временная характеристики тонов сердца.
- •5) Местонахождение тонов в сердечном цикле.
- •II. Правила аускультации
- •III. Механизм образования тонов сердца.
- •Дополнения к объяснению происхождения I тона (современная трактовка)
- •III и IV тоны сердца
- •III тон сердца
- •Дополнения к объяснению происхождения III тона (современная трактовка).
- •Противоречия по вопросу о III тоне:
- •Патологический III тон
- •IV тон сердца
- •Происхождение IV тона (современная трактовка)
- •IV. Проекции клапанов сердца и места их выслушивания (точки аускультации сердца).
- •V. Отличие тонов при аускультации и на фкг.
- •VI. Свойства тонов, внесердечные и внутрисердечные причины их изменения.
- •Изменения обоих тонов сердца сразу
- •VII. Изменения I тона.
- •I тон ослабевает при переполнении желудочков кровью (т.Е. В ситуации противоположной той, при которой происходит усиление I тона).
- •II тон на аорте:
- •II тон на легочной артерии:
- •Следует еще раз подчеркнуть, что длительное выслушивание акцента II тона может косвенно свидетельствовать о наличии гипертрофии соответствующего желудочка сердца.
- •IX. Расщепление и раздвоение тонов.
- •Патологическое расщепление II тона
- •Раздвоение тонов
- •X. Трехчленные ритмы (диастолические трехчленные ритмы, появление дополнительного тона в диастолу).
- •XI. Систолические экстратоны.
- •Литература к лекции № 7
Дополнения к объяснению происхождения I тона (современная трактовка)
I тон возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков. В настоящее время (Е.Браунвальд, 2004) при одновременном использовании микроманометрии, сигнализирующей о точке пересечения давления левого предсердия и левого желудочка, ЭхоКГ и ФКГ доказано, что самó движение и закрытие створок не в состоянии произвести звуковую энергию, необходимую для возникновения I тона. Источником звука, выслушиваемого как I тон, является НЕ КОНТАКТ между створками, а внезапное замедление скорости движения крови внутри желудочков, возникающее в момент полного смыкания створок.
В результате быстрого и резкого повышения внутрижелудочкового давления происходит колебание всей герметически замкнутой кардиогемодинамической системы желудочков. При этом с различной частотой колеблются:
атриовентрикулярные клапаны,
мышечная стенка,
сосочковые мышцы,
хорды,
связанные с сердцем крупные сосуды (аорта и легочная артерия),
6) локализованная в камерах сердца кровь.
Согласно классической теории, наиболее громкие звуки (составляющие) I тона возникают при последовательном закрытии митрального и трикуспидального клапанов в момент, когда давление в желудочках поднимается выше давления в предсердиях. Соответственно выделяют IМ – митральный компонент и IТ – трискупидальный компонент I тона. По данным А.Луизады у здоровых лиц завершение (?) систолы левого желудочка происходит на 3,5 мс раньше, чем правого. Поэтому IМ фиксируется на ФКГ чуть раньше IТ. При аускультации оба компонента створчатых клапанов обычно сливаются и воспринимаются как единый звук.
Значительно реже компоненты I тона выслушиваются раздельно (хотя они часто регистрируются на ФКГ).
Небольшой вклад в I тон вносят такие компоненты, как:
напряжение открывающихся полулунных клапанов и
внезапное растяжение стенок легочной артерии и аорты с началом изгнания крови.
Эти компоненты I тона при артериальной или легочной гипертензии становятся громче и могут отдалиться (отделиться) от главной части I тона. В этом случае они воспринимаются уже как отдельные высокочастотные звуки, называемые систолическими тонами изгнания (СТИ) (см. в конце лекции).
Следует отметить, что первым из полулунных клапанов открывается полулунный клапан легочной артерии, а вторым – аортальный клапан.
И если излагать последовательность открытий и закрытий различных клапанов во время I тона, то она представляется следующим образом:
закрытие митрального клапана (М1);
закрытие трехстворчатого клапана (Т1);
открытие клапана легочной артерии;
открытие аортального клапана (С.Манджони, 2004).
II тон (частота ~150 Гц , продолжительность ~0,07″).
закрытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии (согласно современным представлениям II тон возникает от внезапного замедления тока крови при закрытии полулунных клапанов);
колебания сосудистой стенки – вибрации стенок аорты и легочной артерии, возникающие в результате того, что последняя часть выброшенной крови «отталкивается» от уже закрытых клапанов;
мышечный компонент – за счет диастолы желудочков, при расслаблении желудочков, которое происходит не пассивно (!).
При записи ФКГ с основания сердца II тон в норме имеет амплитуду колебаний
6-15 мм. Поскольку II тон имеет средне- или высокочастотные звуковые характеристики, он лучше выслушивается посредством мембраны фонендоскопа.
Аортальный компонент II тона (IIА) почти всегда (в норме и патологии) предшествует пульмональному компоненту (IIП), так как аортальный клапан закрывается чуть раньше (на 0,04-0,06") клапана легочной артерии из-за того, что давление крови обычно выше в большом круге кровообращения, чем в малом. При этом амплитуда аортального компонента II тона больше амплитуды пульмонального компонента II то-
на.
II тон очень важен для диагностики. Считается, что тщательная клиническая оценка II тона стоит в одном ряду с ЭКГ и Rö-исследованием в качестве рутинного метода выявления заболеваний сердца. Лидем (Leatham) называл II тон «ключевым в аускультации сердца».