Биогенетический метод диагностики

В целях более глубокого понимания этиопатогенеза зубочелюстных аномалий Канторовичем (Kantorowicz, 1932), Коркгаузом, Шварцем выдвинут биогенетический метод их диагно­стики. В основу этою метода положены выявления причины и механизма возникновения зубочелюстных деформаций, требую­щих ортодонтического лечения, - например, неправильный рост челюстей, отсутствие или наличие сверхкомплектных зу­бов и др.

В большинстве случаев у ортодонтических больных этиоло­гия не ясна, и, кроме того, ортодонт очень часто имеет дело с запущенными случаями, со стойкими аномалиями, когда этио­логический фактор уже сыграл свою роль. Создать диагности­ческую систему полностью только на этом принципе трудно, и поэтому метод не получил широкого практического применения.

Функциональный метод диагностики

В ортодонтической диагностике следует учитывать взаимо­обусловленность формы и функции. Исходя из этого, приме­няются два метода диагностики: морфологический, занимаю­щийся определением изменения формы, и функциональный, оп­ределяющий степень нарушения функции.

Данные о нарушении функции интересующих нас органов получаем путем расспроса больного и объективного исследо­вания.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НОРМА ПО КАТЦУ

В 1939 г. А. Я. Катц впервые выдвинул понятие о функцио­нальной норме жевательного аппарата, что дает возможность вопрос диагностики зубочелюстных аномалий решать также с точки зрения функциональной патологии жевательного ап­парата.

А. Я. Катц считает, что под функциональной нормой зубных рядов мы понимаем такое взаимоотношение зубных дуг при функции нижней челюсти, когда в центральной окклюзии каж­дый зуб, кроме нижних центральных резцов н верхних зубов мудрости, имеет два антагониста. При этом каждый верхний зуб артикулирует с одноименным нижним и позади стоящим зубом, а каждый нижний зуб — с одноименным верхним и впе­реди стоящим зубом. Верхняя зубная дуга покрывает нижнюю в области боковых зубов своими щечными буграми, а на фрон­тальном участке возможен контакт режущих краев, но в боль­шинстве случаев наблюдается перекрытие нижних резцов верх­ними на одну треть высоты коронки. При передней окклюзии имеет место контакт фронтальных зубов и в большинстве слу­чаев расхождение в области боковых зубов. Редко наблюдается контакт между дистальными буграми нижних зубов мудрости и мезиальными буграми антагонистов. При боковой окклюзии отмечается частичный контакт в области передних зубов, кон­такт только между щечными буграми зубов на рабочей стороне и расхождение зубов на балансирующей стороне.

Перечисленные признаки, определяющие функциональную норму, в основном определяют и морфологическую норму. По­скольку не учитывается количество, положение отдельных зу­бов, форма зубных рядов и ряд других признаков, неблаго­приятно влияющих не только на эстетическую сторону, но и на функцию, нельзя считать выдвинутую А. Я. Катцем функцио­нальную норму исчерпывающей. В ней также полностью не учитывается соотношение зубных рядов и челюстно-лицевого скелета.

А. Я. Катц не определяет непосредственно нарушения функ­ций, а лишь определяет выдвинутую функциональную норму, при этом по чисто морфологическим признакам. Поэтому метод диагностики А. Я. Катца фактически является не функ­циональным, а морфологическим, только с учетом возможностей функциональных нарушений, что, безусловно, дополняет и рас­ширяет значение морфологических нарушений.

Большое значение жевательного аппарата у человека опре­деляется его функциональной способностью в широком понятии этого слова — жевательной, речеобразовательной и дыхатель­ной, но наряду с этим нельзя не учитывать и гармоническое строение прикуса. В связи с этим следовало бы определять на­рушения функций жевательного органа и его морфологиче­ское строение.

Возникает вопрос — существует ли полное соответствие между степенью изменения формы органа и нарушением функ­ции его, и наоборот. Следует учитывать приспособляемость человеческого организма к измененным условиям, когда исполь­зуются резервные силы. Способность органа приспосабливаться к его функции компенсирует часто морфологические дефекты. Следовательно, не все морфологические изменения проявляются и в нарушении функции. Если мы не обнаруживаем существен­ного нарушения функции, этим еще не доказываются полнота и правильность формы. Это положение можно отнести к ряду ортодонтических больных, когда тяжесть случая определяется не только нарушением функции, но и подавленным психическим состоянием из-за искажения прикуса вследствие морфологиче­ских деформаций.

Стоматологу нетрудно изучить морфологическую норму при­куса, тем более, что строение жевательного аппарата (прикус) мы видим невооруженным глазом и можем произвести все не­обходимые измерения. Поэтому нег необходимости изучать строение жевательного аппарата косвенным путем.

Наши ортодонтические лечебные вмешательства в первую очередь основываются на преобразовании формы, и поэтому мы должны иметь полное представление о морфологических сдви­гах в строении прикуса. Даже при так называемом функцио­нальном методе лечения занимаются конкретно исправлением формы, а не исправлением непосредственно функции. Основная цель лечебных ортодонтических мероприятий — перестройка прикуса; попутно улучшаются и функционально-эстетические условия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Функциональная жевательная проба. В стоматологии суще­ствует ряд методов определения степени эффективности жева­тельной функции. Один из методов, называемый функциональ­ной жевательной пробой (по Христиансену, Гельману, Руби-нову), основывается на проверке способности размельчения пи­щевого комка. Эта проба является хорошим показателем сте­пени нарушения жевательной функции при дефектах зубных рядов. Нарушение жевательной функции можно обнаружить лишь при отдельных тяжелых формах аномалий прикуса, со­провождающихся уменьшением артикулирующих поверхностей и ограничением движений нижней челюсти. К таким аномалиям относятся: открытый прикус, глубокий прикус и все формы ано­малий, при которых имеется большое несоответствие между зубными рядами обеих челюстей. Если учесть приспособитель­ные свойства организма, часто обнаруженные жевательные на­рушения не будут соответствовать состоянию морфологической формы.

Следовательно, современные методы исследования функцио­нальной способности жевательного аппарата не дают адекват­ного отражения степени поражения его морфологической структуры.

Техника проведения функциональной жевательной пробы от­носится к курсу протезной стоматологии.

Мастикациография. В создании объективного метода опре­деления функционального состояния жевательного органа интересный прием выдвинул и разработал И.С. Рубинов — метод мастикациографии. Как известно, жевательная функция в основном осуществляется движениями нижнем челюсти. Вид при­куса определяет характер жевательных движений нижней че­люсти, особенно в конечной фале смыкания зубных рядов и в проведении размалывающих боковых движений.

При помощи специального аппарата - мастикациографа через кимограф жевательные движения записываются в виде кривой, по характеру которой автор судит о функциональном состоянии жевательного органа аппарата.

Аппарат состоит из резинового баллона, помещенного в специальным пластмассовый футляр. Последний при по­мощи повязки с резиновыми перемычками прикреп­ляется к подбородочной области лица.

Резиновые перемычки дают возможность нижней челюсти свободно двигаться, не нарушая фиксации резинового баллона вместе с футляром.

Баллон при помощи воздушной передачи соединяется с мареевской капсулой. Перо мареевской капсулы записы­вает чернилами на бумаге или на закопченной ленте барабана кимографа всевозможные движения нижней челюсти при пробном жевании. Регистрация движении представляет собой ряд следующих друг за другим волнообразных кривых.

Для характеристики графических особенностей автор методики выработал специальные обозначения и термины, исходя из существующих установок в общей физиологии.

Графический учет двигательной функции нижней челюсти во время еды И. С. Рубинов назвал «записью жевания» — мастикациографией, от латинского слова masticatio — жевание.

Кривые, полученные при помощи этой методики, обозна­чены термином «мастикациограмма».

Комплекс, движений, связанный с опусканием нижней че­люсти, приводит к сжатию резинового баллона, повышая в нем давление. Повышение давления в резиновом баллоне ведет к нарастанию давления в мареевской капсуле. Резина, обтяги­вающая капсулу, приподнимается вместе с писчиком, который пишет на движущей бумаге восходящее колено. Комплекс же движений, связанный с поднятием нижней челюсти, расширяет резиновый баллон, уменьшая в нем давление. Уменьшение давления в баллоне ведет к соответствующему уменьшению давления в мареевской капсуле и опусканию писчика, который пишет при этом на бумаге нисходящее колено. Момент непо­движного состояния нижней челюсти отмечается на кимограмме горизонтальной линией.

В жевательную волну следую включать все те движения, которые связаны с одним опусканием и подъемом нижней че­люсти до смыкания зубок.

Жевательная волна имеет восходящее колено АВ, что соот­ветствует опусканию нижней челюсти. Нисходящее колене ВС соответствует подъему нижней челюсти. Вершина Жевательной волны В обозначает высоту максимального опускания нижней челюсти, а величина угла указывает на скорость перехода к подъему нижней челюсти.

Отдельные жевательные волны составляют жевательный пе­риод, который состоит из 5 фаз, начиная с фазы покоя, до раз­жевывания и проглатывания пищи.

Интервалы между отдельными волнами (О) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания. Ве­личина этих волн указывает на продолжительность пребывания зубных рядов в стадии смыкания.

При более глубоком перекрытии верхними передними зу­бами нижних зубов нижняя челюсть человека при боковых сдвигах совершает движения с определенным опусканием. Это отражается на «петлях смыкания».

И. С. Рубинов находит характерные изменения мастикацио-грамм при аномалиях прикуса. После их исправления при по­мощи ортодонтической аппаратуры создаются новые морфоло­гические условия, обусловливающие повышение жевательной эффективности, в связи с чем меняется и характер мастика-циограммы.

Электромиография. Функция жевательного аппарата обус­ловливается состоянием жевательных мышц. Индивидуальные особенности функции отдельных мышц и сокращение опреде­ленных участков их определяются строением и формой прикуса. Например, при форме прикуса, обусловливающей в основном вертикальные движения нижней челюсти (глубокий прикус), более нагружаются и развиваются височные мышцы, и, наобо­рот, при преобладающих боковых размалывающих движениях нижней челюсти больше нагружаются жевательные и медиаль­ные крыловидные мышцы.

Учитывая взаимообусловленность функции и формы жева­тельного аппарата, можно толковать и наоборот — при систе­матическом усилении функции отдельных мышц и определен­ных участков их следует рассчитывать па изменение формы прикуса.

Функциональное состояние мышц определяется их тонусом и напряжением. В последние годы в целях определения функ­ционального состояния мышц (следовательно, и жевательного аппарата в целом) применяется метод электромиографии жевательной мускулатуры. Это проводится при помощи специ­ального аппарата — электромиографа. Одновременно опреде­ляется тонус нескольких мышц одной и другой стороны, и по характеру полученных кривых можно судить о функциональном состоянии отдельных мышц. В этом и заключается диагно­стическое значение электромиографии.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

Жевательный аппарат по своему строению является слож­ным образованием — в нем может обнаруживаться большое количество разных патологических проявлений, характеризую­щих морфологическую и функциональную патологию жеватель­ного аппарата. Чтобы при обследовании ортодонтического больного не упустить существенных проявлений патологии, изу­чение больного следует проводить систематически и последова­тельно. В этом отношении решающим является исчерпывающая классификация зубочелюстных аномалий.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБО-ЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИИ

Н. И. Агапов (1928) первым из советских авторов зани­мался вопросом систематической классификации зубо-челюст-ных деформаций. Все аномалии зубной системы по Н. И. Агапову делятся на девять основных видов, каждый из которых имеет несколько отдельных форм.

Эти виды аномалий следующие: 1) аномалии формы зубов, 2) аномалии структуры зубов, 3) аномалии величины зубов, 4) аномалии числа зубов, о) аномалии прорезывания зубов, 6) аномалии положения зубов, 7) аномалии цвета зубов, 8) ано­малии строения челюстей, 9) аномалии прикуса.

Некоторые авторы изучали и уточняли отдельные виды ано­малий. Так, М. С. Асе (1931) писала по вопросу о классифика­ции прогении, Б. П. Былин и Л. С. Черномордик (1951) — о дифференциальной диагностике ложной и истинной про­гении.

Л. В. Ильина-Маркосян (1955) описывала дифференциаль­ную диагностику прогении. Она различала истинную прогению, развивающуюся в связи с увеличением размеров и изменением конфигурации нижней челюсти, и две формы ложной прогении: первую, вызванную недоразвитием верхней челюсти, чаще всего ее фронтального участка (фронтальную прогению), и вторую, получающуюся при первичном смещении нижней челюсти впе­ред (принужденную прогению).

И. Л. Злотник (1952) в своей монографии «Ортодонтия» дал классификацию зубочелюстных деформаций. Автор указал, что зубочелюстные деформации бывают различны как по ха­рактеру, так и по тяжести. Он различает: 1) деформации, от­носящиеся к отдельным зубам; зубы могут иметь неправильную форму, занимать неправильное положение или число их может быть большим или меньшим, чем в норме; 2) деформации от­дельных участков челюстей, зубных дуг, как-то: сжатие с боков, вытяжение фронтального участка и т. п.; 3) деформации смы­кания. Автор пишет, что деформации часто бывают комбиниро­ванными, когда, например, одновременно с патологией смы­кания имеется изменение той или иной части ,в разных участ­ках или неправильное положение отдельных зубов.

А. Я. Катц в 1939 г. предложил, а в 1940 г. изложил в учеб­нике по ортопедической стоматологии (Н. А. Астахов, Е. М. Го-фунг и А. Я. Катц) функциональную диагностику (классифика­цию аномалий прикуса), основывающуюся на функциональной норме. Аномалии прикуса он делит на три класса.

Первый класс морфологически характеризуется откло­нением от «функциональной нормы» главным образом участка зубных дуг впереди первых моляров. Функциональная патоло­гия этого класса выражается в резком преобладании шарнир­ных артикуляционных движений нижней челюсти над боко­выми ее движениями.

Второй класс морфологически характеризуется откло­нением от «функциональной нормы» главным образом дистальным сдвигом нижних первых моляров или медиальным сдвигом верхних первых моляров по отношению к антагонистам. Функциональная патология этого класса выражается в значи­тельном уменьшении размеров функционирующих жевательных поверхностей обеих зубных дуг.

Третий класс морфологически характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров пли дистальным сдвигом верхних первых моляров по отношению к антагонистам. Функ­циональная патология выражается в уменьшении и в непра­вильном использовании жевательной площади. Функция же­вательной мускулатуры при этом классе меняется.

В 1951 г. А. Я. Катц внес существенную поправку в ранее предложенную функциональную диагностику. Автор указал, что первую классификацию он в известной степени связал с класси­фикацией Энгля, а в настоящей совершенно отказывается от морфологической классификации Энгля и вносит в свою класси­фикацию новые элементы, устанавливающие более тесную связь между диагностикой и функциональным направлением в терапии аномалий прикуса.

А. И. Бетельман (1956) опубликовал классификацию анома­лий прикуса, в основу которой, по словам автора, положен учет функциональной патологии по А. Я. Катну, по которая учиты­вает аномалии во всех направлениях: сагиттальном, вертикаль­ном и трансверзальном.

При характеристике патологических прикусов автор исходил из морфологических особенностей, характерных для ортогнатии, которая отличается определенным взаимоотношением зуб­ных рядов в трех направлениях.

Отклонения во взаимоотношении зубных рядов в этих пло­скостях влекут за собой возникновение патологических форм прикусов в трех направлениях. Отсюда и вытекает необходи­мость различать три группы патологических форм зубной ок­клюзии: сагиттальные, вертикальные и трансверзальные.

Классификация А. И. Бетельмана складывается из морфо­логического компонента, определяющею сдвиг зубных рядов в трех направлениях и их взаимосоотношения, и второго компонента — определения функциональной патологии по А. Я. Катцу.

Учитывая эти два принципа, он делит аномалии прикуса на три основные группы: 1) сагиттальные аномалии прикуса, кото­рые в свою очередь делятся: на «дистальный прикус, функцио­нальную недостаточность выдвигателей и круговой мышцы рта» и «мезиальный прикус, функциональную недостаточность ре-тракторов и чрезмерную функцию выдвигателей»; 2) верти­кальные аномалии прикуса: «глубокий прикус, недостаточность выдвигателей» и «открытый прикус, функциональная недоста­точность подымателей и круговой мышцы рта»; 3) трансвер-зальные аномалии прикуса: «косой прикус, функциональная недостаточность одного из выдвигателей», левого или правого, в зависимости от того, в какую сторону сдвинута нижняя челюсть.

По словам автора, данная классификация аномалий прикуса отличается следующими особенностями: 1) она дает не только морфологическую, но и функциональную характеристику дефор­маций, 2) в ней отражены не только сагиттальные, но также вертикальные и трансверзальные аномалии.

Автор указывает на преимущество данной классификации перед классификацией Kaтца и на ряд других преимуществ.

В. Ю. Курляндский (1957) в своей монографии «Зубочелюстные аномалии у детей» делит все аномалии на относя­щиеся к зубам, зубным рядам или соотношение зубных рядов. В каждом случае в диагноз вносятся основные симптомы, тре­бующие специальных ортодонтнческих вмешательств.

В разделе «Основные формы аномалий, симптоматика и ме­тоды лечения» перечисляются следующие формы: аномалии развития, прорезывания и расположения зубов; аномалии числа зубов; сверхкомплектные зубы; аномалии формы зубов; анома­лии положения зубов; аномалии прорезывания зубов; задер­жанное прорезывание зубов; чрезмерное развитие обеих челю­стей; чрезмерное развитие верхней челюсти (истинная прогнатия); чрезмерное развитие нижней челюсти (истинная проге-ния); недоразвитие обеих челюстей; недоразвитие верхней че­люсти; недоразвитие верхней челюсти в связи с расщелиной нёба; недоразвитие нижней челюсти; открытый прикус; глубо­кий прикус (глубокое резцовое перекрытие).