Тема №2. Постреанимационная болезнь. Смерть мозга, проблема органного донорства в реаниматологии.

Постреанимационная болезнь – синдром полиорганной недостаточности в раннем постреанимационном периоде, возникающий в связи с формированием глубокой гипоксии, особенно циркуляторного характера, во всех органах и тканях (прежде всего ЦНС, печени, почек , легких, миокарда и кишечника). Во время терминального состояния и реанимационных мероприятий, а также интоксикации продуктами патологического обмена веществ за этот период.

Стадии постреанимационной болезни (периода):

Первая стадия – период нестабильности функций – в первые 6 – 10 часов оживления. Характеризуется гиповолемией, малым венозным притоком крови к сердцу, централизацией кровообращения, недостаточностью периферического кровотока, ишемией и гипоксией тканей. Компенсаторно активируется внешнее дыхание с развитием гипокапнии на фоне сохранения оксигенации крови. Циркуляторная гипоксия, ацидоз, респираторный алкалоз ведет к трансминерализации клеток, накоплению Na+, отеку клеток, сгущению крови; агрегации и гиперкоагуляции (ДВС-синдрому).

Вторая стадия – относительная стабилизация функций (период мнимого благополучия) характеризуется временным улучшением состояния больного – через 10 – 12 часов лечения. Но при этом сохраняются нарушения микроциркуляции, метаболизма, недостаточность функции органов (ОПН). Оптимизм при этом преждевременен.

Третья стадия – повторного ухудшения состояния, даже если больные потом выздоровели. Начинается с конца 1-х начала 2-х суток лечения. Наиболее характерным является появление артериальной гипоксемии вследствие развития “шокового легкого”, как результат ДВС-синдрома. возможно развитие ОПН (олигоанурия).

Четвёртая стадия – период улучшения состояния или прогрессирования осложнений – на 3 – 5 сутки присоединяются воспалительные и гнойные изменения в очагах ишемии и гипоксического повреждения клеток.

Патогенетически обоснованная терапия проводится с учетом особенностей каждой из стадий, что позволяет предупредить или смягчить проявления постреанимационной болезни.

В 1 стадии – основная задача – остановка кровотечения (например оперативное вмешательство), восстановление дефицита ОЦК (трансфузии), поддержание функции внешнего дыхания (кислород, ИВЛ). В целом терапия соответствует как и при декомпенсированном шоке (ликвидация гиповолемии, улучшение реологии крови, борьба с агрегацией, применение ингибиторов протеолиза, лечение ДВС-синдрома в зависимости от стадии). Обязательна катетеризация сосуда. Контроль за эффективностью по АД, ЦВД, диурезу, газовому составу крови и КЩС. Защита мозга от гипоксии (краниоцеребральная гипотермия, антигипоксанты – ГОМК, барбитураты, Цитохром С).

Во 2 стадии – пролонгированное ИВЛ с О2 на 4 – 6 часов, оксигенотерапия и улучшение перфузии тканей. Продолжение трансфузионной терапии гемодилютантами, гормоны (в больших дозах), спазмолитики (периферические и центральные), антиагреганты (курантил, трентал). Профилактика постгипоксического отека мозга и ОПН (переливание маннитола). Восполнение энергопотерь и гипокалиемии (переливание поляризующей смеси Лабори).

В 3 стадии – кроме вышеуказанного профилактика и лечение “шокового легкого”, т. е. дыхательной недостаточности. Применение гепарина (под контролем гепарина свертываемость уменьшают в 2 раза), фибринолизина. Оксигенотерапия (ИВЛ, СДППД). Применение парентерального питания (200 ккал/кг/с; 0,3 г/кг Л). Антибактериальная терапия.

В 4 стадии – уменьшается объем трансфузий, перевод на энтеральное питание, лечение воспалительных и нагноительных процессов, а также органных нарушений. Применение антибиотиков, гипериммунных сред. Контроль и коррекция осмолярности плазмы (норма – 270 – 310 мос/мМоль/л).

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ (КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ) ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ДОНОРА

Клинический диагноз не должен вызывать сомнений. Диагноз смерти мозга устанавливается в строгом соответствии с «Инструкцией о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента» (Постановление МЗ РБ от 2.07.2002 г).

Отсутствуют медицинские противопоказания. Безусловно, учитывается известное прижизненное волеизъявление пациента и его родственников.

Критерии отбора донора

Возраст, анамнез

Результаты анализов на ВИЧ, RW, HBs, HCV

Длительность нахождения в реанимации (сутки ИВЛ)

Показатели гемодинамики (АД, ЧСС, SatO2 ЦВД, почасовой диурез, длительность гипотонии, эпизоды сердечно-легочной реанимации и т.д.)

Поддерживающая терапия (применяемые вазопрессоры и их доза мкг/кг/мин).

Данные клинического анализов крови и мочи

Результаты биохимического исследования крови

КОС, уровень электролитов

Данные Rg-графии органов грудной клетки

Данные ультразвукового исследования

Данные визуальной оценки органа при донорской операции

Срочное гистологическое исследование печени донора на этапе донорской операции.

Ведение донора

Цель: поддержание показателей гемодинамики и защита органов от ишемии

Правило 100 :

АД систолическое – 100 мм рт.ст.

ЦВД - 100 мм вод.ст.

Пульс - 100уд/мин

Диурез - 100 мл/час

Гемоглобин - 100 г/л

PаO2 - 100 мм рт.ст.

Назначения пересматриваются.

Мероприятия общего ухода продолжаются (гигиеническая обработка кожных покровов и полости рта, профилактика пролежней, санация трахеобронхиального дерева, дренирование застойного желудочного содержимого, уход за роговицей глаз, строжайшее соблюдение асептики и антисептики).

Манипуляции

- Катетеризация центральной и 2-х периферических вен

- Катетеризация лучевой артерии

- Мочевой катетер Фолея

- Желудочный зонд

Мониторинг витальных функций с регистрацией параметров в карте наблюдения каждый час.

- ЭКГ, ЧСС, SpO2 – постоянно

- АДнеинваз. – каждые 5 – 10 мин

- АДинваз. – постоянно (a.radialis)

- ЦВД – постоянно (монитор) или каждый час

- Диурез – каждый час

- Температура ректальная (пищевод) – каждый час

Мониторинг лабораторных показателей.

Первично:

- Клинический анализ крови (полный клеточный состав, Ht, Hb)

- Биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, осмолярность, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин общий и фракции, АлТ, АсТ, ЩФ, ЛДГ)

- Коагулограмма (ПВ, ПТВ, МНО фибриноген)

- КОС и газы артериальной крови

- Анализ мочи общий

Повторные анализы каждые 4 часа:

- Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты

- Na, K, кретинин, мочевина, глюкоза

- КОС, газы крови

Повторный анализ глюкозы крови каждые 1 – 2 часа если:

- Глюкоза крови <5,0 ммоль/л или >8,0 ммоль/л

- Введение инсулина

Обследование донора:

- Rg грудной клетки

- ЭКГ

- Группа крови и Rh-фактор

По показаниям:

- УЗИ брюшной полости

- ЭхоКг

- Фибробронхоскопия и т.д.

Параметры системной гемодинамики и коррекция

Цель:

- ЧСС 60 – 110 уд/мин.

- АДср. 60 – 90 мм рт.ст.

- АДсист. 100 – 160 мм рт.ст.

- ЦВД 4 – 10 мм рт.ст.

Артериальная гипертензия.

АДсист. >160 мм рт.ст., АДср. >90 мм рт.ст.

- Бревиблок (Эсмолол) – болюс 100 – 500 мкг/кг, затем инфузия 100 – 300 мкг/кг/мин

- Нитроглицерин (Перлинганит) – инфузия 2 – 10 мг/час

Аритмии.

- Исключить гипотермию, гиповолемию, электролитные и расстройства КОС.

- Желудочковые – Лидокаин, Амиодарон

- Наджелудочковые – Амиодарон

- Брадиаритмия – Адреналин, Изопротеренол (атропин неэффективен)

Артериальная гипотензия

АДср. <60 мм рт.ст., АДсист. <90 мм рт.ст.

- Обеспечить нормоволемию (ЦВД 6 – 10 мм рт.ст., Ht 0.28, диурез ≥1,0 мл/кг/час)

- Инотропы и вазопрессоры

Дофамин ≤10 мкг/кг/мин (или Добутамин ≤10 мкг/кг/мин)

Мезатон ≤0,05 мкг/кг/мин (или Норадреналин ≤0,05 мкг/кг/мин)

Адреналин ≤0,05 мкг/кг/мин

- ЭКГ (исключить ОИМ)

- ЭхоКг (фракция выброса левого желудочка ≥45%)

- (+/-) Катетеризация легочной артерии

Инфузионная терапия

Цель:

- ЦВД 4 – 10 мм рт.ст

- Диурез 1 – 3 мл/кг/час

- Натрий 130 – 150 ммоль/л

- Глюкоза 5,0 – 8,0 ммоль/л

- Ht 30, Hb 100 г/л

Начальное восполнение ОЦК – по АД, ЧСС, ЦВД, диурезу

- Кристаллоиды – 0,9% NaCl, р-р Рингера

- Гидроксиэтилкрахмал 6%

- Альбумин 5 – 10%

- Декстраны – исключить

- (+/-) Гелофузин

- Препараты крови (по показаниям)

Поддержание ОЦК – выбор среды по уровню Na и глюкозы крови:

- 0,9% NaCl или - 5%-20% глюкоза или - 0,45% NaCl+5% глюкоза

Анемия

Цель: Ht 30, Hb 100 г/л

- Исключить продолжающееся кровотечение

- Ht <20, Hb <60 г/л – эритроцитарная масса 2 дозы

Коагулопатия

Цель:

- Тромбоциты >80 – 100 тыс.

- Фибриноген 2 – 4 г/л

- ПВ<14,5 сек

- ПТВ<36,5 сек

- МНО<2.0

Исключить гипотермию, гемодилюцию, декстраны

Коррекция при клинически значимой коагулопатии:

- Тромбоциты <50 тыс – тромбоцитарная масса

- ПВ >15, ПТВ >38 сек – СЗП

- Фибриноген <1.5 г/л – криопреципитат

Глюкоза крови

Цель: 5 – 8 ммоль/л

Гипогликемия <4 ммоль/л:

- Глюкоза 40% – 40 – 60 мл в/в

- Контроль глюкозы крови через 15 мин., через 1 час

- Повторное введение глюкозы 40% при сохраняющейся гипогликемии

Гипергликемия

Инфузия инсулина в S.NaCl 0,9% (1 ед/мл) со скоростью:

8 – 12 ммоль/л 1 ед/час

12,1 – 16 ммоль/л 2 ед/час

16,1 – 20 ммоль/л 3 ед/час

больше 20 ммоль/л 0,1 ед*кг/час

Контроль глюкозы крови каждые 2 часа, >12 ммоль/л – каждый час.

При достижении 5 – 8 ммоль/л скорость снижают на 50%.

При темпе снижения ≥3 ммоль/л за 2 часа скорость инфузии прежняя.

При темпе снижения <3 ммоль/л за 2 часа или нарастании гликемии скорость инфузии увеличивают на 1 ед/час, дополнительно болюс 2 – 8 ед инсулина при глюкозе крови >12 ммоль/л.

Полиурия

Цель:

- Диурез 1 – 3 мл/кг/час (75 – 150 мл/час)

- Na 130 – 150 ммоль/л

Исключить:

- физиологический диурез (водная нагрузка) – коррекция объема инфузии

- осмотический диурез (гипергликемия >11 ммоль/л) – инсулин;

- осмо- и салуретики (маннитол, фуросемид) – отмена диуретиков, восполнение потерь с учетом глюкозы, Na крови.

Несахарный диабет

- Диурез > 4 мл/кг/час

- Удельный вес мочи <1,005

- Гипернатриемия > 150 ммоль/л

- Осмолярность сыворотки >310 мосм/л, мочи < 300 мосм/л

Коррекция:

- Диурез <200 мл/час – инфузия 5% раствора глюкозы мл/мл мочи

- Диурез >200 мл/час – десмопрессин каждые 6 – 8 часов

- Эмосинит – 2 – 6 мкг в/в или

- Минирин (табл.) – 0,2 – 0,6 мг в желудочный зонд или

- Адиуреретин (назальные капли) – 2 – 4 капли (0,2 – 0,4 мкг)

Электролиты:

Na в пределах 130 – 150 ммоль/л

Гипернатриемия: Na >150 ммоль/л

- С полиурией – см. несахарный диабет

- Без полиурии – исключить 0,9% NaCl, инфузия 5% глюкозы.

Гипонатриемия: Na <130 ммоль/л

- 0,9% NaCl вместо 5% глюкозы

- 4% NaCl 40 мл/час на протяжении 3 часов (если Na <128 ммоль/л).

Калий

Цель: 3,5 – 5.0 ммоль/л

Гиперкалиемия: К более 5,8 ммоль/л

- Результаты в «гемолизированной» крови не учитываются

- Оценить функцию почек (почечная недостаточность)

- КОС (метаболический ацидоз)

- Исключить введение препаратов калия

- В/в 5% глюкоза 500 мл + инсулин 15 Ед + 4% бикарбонат натрия 100 мл (50 ммоль), при необходимости повторить.

Гипокалиемия: К менее 3,4 ммоль/л

- Установить причину полиурии

- КОС (алкалоз)

- Инфузия 7,5% KCl 40 – 80 мл на протяжении 1 часа, при необходимости повторить

КОС

Цель: pH 7,35 – 7,45

Температура

Цель: > 35,5° и <37,5°

- Постоянный мониторинг центральной температуры (ректальная, мочевой пузырь, пищевод, барабанная перепонка, легочная артерия)

- Гипотермия <36,0°:

Физическое согревание (одеяла, грелки)

Инфузия подогретых растворов

Согревание дыхательной смеси (38,5°)

- Гипертермия (не характерна) >37,8°:

Физическое охлаждение (раскрыть, лед, вентилятор)

Дыхательная смесь не подогревается

Антипиретики – в/в анальгин 1 г, парацетамол (перфалган), антибактериальная терапия, проводившаяся ранее, продолжается.