Занятие №3 Общая анестезия. Премедикация. Ингаляционные и неингаляционные методы. Многокомпонентная сбалансированная анестезия. Особенности в педиатрии.

Компоненты общей анестезии. Общие – торможение психического восприятия, гипорефлексия, анальгезия, мышечная релаксация, поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения, регуляция обменных процессов. Специальные – использование аппаратов искусственного кровообращения (АИК), гипотермии, холодовой и фармакологической кардиоплегии, искусственной гипотонии.

Виды современной общей анестезии, клиника общей анестезии, стадии общей анестезии.Ингаляционная общая анестезия. Клинико-фармакологическая характеристика ингаляционных анестетиков: эфир, изофлуран, севоран, закись азота, фторотан и др. Понятие о минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Распределение в организме, растворимость в жирах и крови. Методика применения, показания, противопоказания. Осложнения, их профилактика и лечение.

Масочная и эндотрахеальная общая анестезия. Аппаратура для ингаляционной анестезии. Схема наркозного аппарата, основные узлы: баллоны с редукторами, дозиметры, испарители, клапанные устройства, присоединительные элементы. Дыхательные контуры: открытый, нереверсивный и реверсивный. Вспомогательный инструментарий т приспособления.

Правила подготовки и эксплуатации наркозных аппаратов. Предупреждение взрывов, правила техники безопасности при работе со сжатым и сжиженными газами, с электрооборудованием.

Неингаляционная общая анестезия. Клинико-фармакологическая характеристика неингаляционных анестетиков: барбитураты, пропофол, кетамин, нейролептики, атарактики, аналгетики и др. Классификация видов и методов неингаляционной общей анестезии: внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, прямокишечный и др. Методы проведения неингаляционной анестезии различными анестетиками и их сочетаниями. Показания, противопоказания. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение.

Клиническое применение мышечных релаксантов, опасности и осложнения, их профилактика и лечение.

Комбинированные методы общей анестезии. Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами, нейролептаналгезия, атаральгезия, центральная анальгезия, комбинированная общая электроанестезия. Основные этапы комбинированной общей анестезии: период введения в анестезию, период поддержания анестезии, период выведения. Особенности в педиатрии.

Регионарная анестезия Виды регионарной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, по А. В. Вишневскому, проводниковая (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), внутрикостная, внутривенная «под жгутом». Эпидуральная и спинномозговая анестезия. Показания к применению. Местные анестетики (новокаин, тримекаин, лидокаин, бупивакаин, ропивакаин и др.). Механизм действия, фармакодинамика. Подготовка к проведению местной анестезии. Осложнения, их профилактика и лечение. Блокады рефлексогенных зон.

Водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. Нарушение, методы коррекции. Расчет программы инфузионной терапии и парентерального питания в педиатрической практике.

Особенности анестезии в различных областях детской хирургии. Клиническая оценка предоперационного состояния больного и выбор метода анестезии. Стандарт предоперационного обследования больных к операции и наркозу (лечебная – лечение осложнений основного и сопутствующих заболеваний, усугубляющих оперативный риск; психо-профилактическая; проблема «полного желудка»). Премедикация, ее задачи. Медикаменты для премедикации. Анестезия в абдоминальной хирургии. Особенности подготовки больных к операции и наркозу. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии при различных оперативных вмешательствах у детей.

Анестезия в ортопедии и травматологии. Особенности подготовки больных к операции и наркозу. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии. Анестезия в акушерстве и гинекологии. Особенности подготовки больных к операции и наркозу. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии. Анестезия при операциях на органах грудной полости и сосудах, в урологии и проктологии, в оториноларингологии и офтальмологии, в детской хирургии. Анатомо-физиологические особенности детского организма. Особенности анестезии в педиатрической практике. Анестезия в амбулаторных условиях. Анестезия в поликлинике и при эндоскопии. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии.

Расчет интраоперационного волемического обеспечения Объем жидкости потребления в мл/час = 2,5 * МТ (кг) + 10 + объем жидкости в зависимости от тяжести вмешательства. Потери в «третье» пространство во время операции.

При легких (внеполостных операциях)	+2 мл/кг/ч
При операциях средней тяжести	+4мл/кг/ч
При тяжелых вмешательствах	+6 мл/кг/ч

Реанимация и интенсивная терапия раннего послеоперационного периода Фазы послеоперационного периода. Значение болевого синдрома в механизме развития функциональных расстройств в послеоперационном периоде.

Коррекция функциональных нарушений у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, перитонита, стеноза привратника, кишечных свищей.

Особенности инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости.

Особенности интенсивной терапии после наиболее сложных и травматичных операциях у детей.

Атрезия пищевода После анестезии и операции продолжается респираторная поддержка (ИВЛ) в режиме с положительным давлением в дыхательных путях до восстановления спонтанного дыхания; в кювезе при температуре 28-30С в положении на правом боку с приподнятым головным концом, периодически поворачивая (каждые 30-40 мин) с постоянной аспирацией из верхних дыхательных путей. Первые 2-3 суток применяют полное парентеральное питание с последующим энтеральным через зонд.

Врожденная диафрагмальная грыжа Продленная ИВЛ с давлением на вдохе до 20 мм.рт.ст с последующим переводом на спонтанное дыхание с сопротивлением на выдохе до 5 см.водн.ст. Важно предусмотреть повышение внутрибрюшного давления в связи с перемещением органов из плевральной полости в брюшную (борьба с парезом кишечника, перидуральная анестезия, назначние вазелина, гипертонических клизм). Питание вначале парентеральное, затем энтеральное.

Лобарная (долевая) эмфизема В ближайшем послеоперационном периоде сохраняют респираторную поддержку и другие варианты симптоматической терапии. Оксигенотерапия. Адекватное обезболивание.

Стафилококковая деструкция легких Борьба с синдромом бронхиального сброса, связанного с наличием широкого бронхоплеврального свища путем применения постоянной активной аспирации из плеврального дренажа. Оксигенотерапия и др. варианты симптоматической терапии. Адекватнее обезболивание.

Пилоростеноз Продолжение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитного обмена. Оксигенотерапия и др. варианты симптоматической терапии. Адекватное обезболивание. Питание: парентеральное и энтеральное.

Перитонит Пролонгированное ИВЛ оксигенотерапией на протяжении 3-6 часов и инфузионная терапия, направленная на ликвидацию дефицита ОЦК и обеспечение детоксикации. Борьба с парезом кишечника. Питание: парентеральное, энтеральное.

Грыжа пупочного канатика Пролонгированная респираторная поддержка (ИВЛ), оксигенотерапия и др. варианты симптоматической терапии. Энтеральное питание после восстановления перистальтики кишечника.

Основные формы нарушения КОС и их клинические проявления. Принципы коррекции.

Нарушение водно-электрического баланса. Клинические признаки диагностики, лечение.

Послеоперационная инфузионная поддержка складывается из объема ежедневной минимальной потребности в воде + потери в «третье» пространство – интраоперационного волемического обеспечения.

Качественный состав инфузионной терапии зависит от вида и степени дегидратации.

Тип дегидратации	Уровень Na+ ммоль/л	Дефицит воды, мл/кг	Дефицит Na+, ммоль/л	Дефицит К+, моль/л
изотоническая	130-145	100-150	7-11	7-11
гипотоническая	<=125	40-80	10-14	10-14
гипертоническая	>=150	120-170	2-5	2-5

Потребности в электролитах: К+, моль/л: от 2-3 (в раннем возрасте) до 1-2 (в старшем возрасте). Na+, ммоль/л: от 2-3 до 1-2 соответственно возрасту Клиническая оценка тяжести дегидратации на основе дефицита массы тела (МТ) - потеря 5% МТ – легкая степень - потеря 6-9% МТ – средняя степень - потеря 10% и выше МТ – тяжелая степень - при потере 15% и выше МТ – картина шока

Парентеральное питание (ПП). Патофизиологическое обоснование ПП. Задачи ПП (обеспечение энергетического обмена, обеспечение пластических функций). Виды ПП (полное ПП, частичное или сочетанное ПП, дополнительное ПП). Системы ПП. Показания к ПП (ограничение к энтеральному питанию, состояния гиперкатаболизма, подготовка к операциям на ЖКТ). Состав ПП. Контроль ПП. Парентеральное питание (ПП) – обеспечение обмена веществ путем парентерального введения пластических, энергетических субстратов, воды, электролитов, микроэлементов и витаминов.

Потребности в пластических субстратах определяются по азоту (г/кг)

возраст	основные потребности	повышенные потребности	высокие потребности
0-12 мес	0,3	0,45	0,5
1-8 лет	0,2	0,3	0,45
9-15 лет	0,15	0,25	0,3-0,4
Взрослые	0,09	0,2	0,3-0,4

Перечень некоторых аминокислотных смесей и их пластическая ценность. - Полиамин 8% р-р/ общий азот – 11,3 г/л - Вамин, общий азот 9 (14 и 18) г/л - Инфезол 40, общий азот 6,3 г/л - Ваминолакт, общий азот 9,3 г/л

При расчете количества в мл вышеперечисленных субстратов определяют потребность в азоте, исходя из возраста и массы тела конкретного пациента.

Потребности в энергетических субстратах обеспечиваются или за счет растворов углеводов (глюкозы) – система гипералиментации; или частично (30-50%) за счет жировых эмульсий. Энергетическиесубстраты: - р-ры глюкозы 10-20% -жировые эмульсии (интралипид 10-20-30%, липовеноз 10-20%, липофундин 10-20%)

Общая последовательность построения программы парентерального питания - Расчет суточного объема инфузионной терапии с учетом потребности и потерь. - Выделение объема препаратов (кровезаменителей) не для парентерального питания, потребность которых у данного больного носит обязательный характер (р-ры цельного белка, эритроцитарная масса и др.). -Расчет потребностей в пластических субстратах (кол-во р-ра аминокислоты) исходя из возраста и массы тела. - Выбор метода замещения энергопотребностей исходя из возраста и массы тела (метод только гипералиментация или с частичным использованием жировой эмульсии).

Таким образом, весь объем инфузионной терапии должен быть распределен между этими тремя (2, 3, 4) объемами.

Послеоперационная боль подразделяется на общую и хроническую: - острая боль возникает сразу и продолжается до 7 суток после операции; - боль, которая возникает сразу после повреждения и длится более 3 месяцев, расценивается как хроническая. Различают также первичную и вторичную гиперальгезию. Первичная гиперальгезиябыстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей, и её патофизиологической основой является избыточное повышение чувствительности болевых рецепторов к медиаторам боли (алгогенам) выделяющимся из плазмы крови, поврежденных клеток, а также из окончаний С-афферентных волокон. Вторичная гиперальгезия формируется не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от неё. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. Филогенетически боль и болевой синдром имеют защитное-приспособительное значение: сигнальное (предупреждение о повреждении тканей), щадящее (обеспечение предупреждения глубокого повреждения тканей) и мобилизующее (обеспечение более полной мобилизации и стимулирование иммунокомпетентных органов, что способствует в конечном итоге адекватному заживлению ран). Однако при достаточно высокой интенсивности или недостаточно эффективном подавлении боли она превращается из физиологического явления в патологическое, которое оказывает мощное и всестороннее негативное влияние на организм, её испытывающий.

Наиболее выраженные изменения, связанные с комплексным влиянием послеоперационной боли, наблюдаются в следующих органах: - Сердечно сосудистая система. Боль вызывает значительные изменения – подъем АД, ЧСС, периферическую вазоконстрикцию, увеличение ОПСС, увеличение ударного объема. Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и может профоцировать ишемию миокарда. - Органы дыхания. Увеличение потребления кислорода и выработки углекислого газа делает необходимым соответствующее повышение минутного объема дыхания. Боль в области послеоперационной раны после абдоминальных и торакальных вмешательств затрудняет дыхание пациента – пациент щадит болезненное место. Клиническими проявлениями дыхательной дисфункции являются гипоксемия, гиперкапния, нарушения дренажной функции бронхов с последующим формированием ателектазов и развитием пневмонии. - Желудочно-кишечный тракт. Повышение активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности с развитием послеоперационного пареза, затрудняющего раннее начало парентерального питания, а также опасного транслокацией эндогенной бактериальной флоры кишечника и развитием сепсиса. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами. Угнетение моторики, вздутие кишечника приводит к ограничению экскурсии диафрагмы, снижению дыхательного объема и вторичному нарушению функции дыхания. - Органы внутренней секреции. На стрессовое воздействие организм реагирует повышением симпатического тонуса, активацией функции гипоталамуса с увеличением секреции катехоламинов и катаболических гормонов (адренокортикотропного, антидиуретического, ЦАМФ, глюкогона, кортизола, альдостерона, ренина, ангиотензина II). Количество же анаболических гормонов (инсулин, тестостерон), наоборот, снижается. Повышается потребление кислорода, мобилизируются из депо метаболические субстраты. -Свертывающая система. При стрессе повышается адгезивность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит к гиперкоагуляции, что в сочетании с вынужденной иммобилизацией, сопутствующим венозным стазам и последующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей резко повышает опасность тромбоэмболических осложнений. - Нервная система. Интенсивная ноцицептивная стимуляция сегментарных структур ЦНС может привести к расширению рецепторных полей спинальных нейронов и повышению чувствительности нейронов задних рогов спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов, по сути своей являющихся ятрогенными. - ЦНС. Болевой синдром – частая причина нарушений адаптаций и психических расстройств. Он сопровождается страхом, депрессией, приводит к нарушению сенсорного ощущения и эмоционального восприятия. В некоторых случаях интенсивные боли могут вызвать острую психотическую реакцию. - Иммунитет. Выраженный послеоперационный болевой синдром становится причиной вторичных иммунных депрессий. Стресс приводит к лейкоцитозу и лейкопении, угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Увеличивает риск развития инфекционных осложнений.

Таким образом, исходя из приведенных данных, становится очевидным, что некупированная послеоперационная боль является причиной ряда серьезных патофизиологических реакций, влияющих на исход вмешательства, задерживающих послеоперационное восстановление, удлиняющих период реабилитации, увеличивающих стоимость лечения.