МиНистерсво здравоохранения и социального развития рф

Учебно-методическое пособие

Для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

«Невинные» шумы сердца у детей раннего возраста.

 

 

На протяжении многих лет проблема так называемых «невинных» или функциональных шумов сердца у детей сохраняет свою актуальность, а с развитием новых методов диагностики появилась возможность более углубленного изучения причин возникновения шума. Однако, если сердечным аномалиям у взрослых и детей старшего возраста посвящены многочисленные работы, то у детей раннего и особенно грудного возраста эта проблема изучена не достаточно.

Необходимо отметить, что на практике часто складывается ситуация, когда шум в сердце начинает выслушиваться значительно позже выписки из родильного дома. Отсутствие «аускультативного опыта» у педиатра приводит к тому, что диагностика сердечной патологии значительно запаздывает во времени и осуществляется иногда лишь в случае возникновения критической ситуации. В ряде случаев пациенту проводится неадекватная терапия, упускаются оптимальные сроки для оперативного вмешательства.

С другой стороны, отсутствие адекватно проведенного обследования приводит к гипердиагностике врожденных пороков сердца, необоснованному ограничению физической нагрузки, а в дальнейшем – сфер профессиональной деятельности.

В «доэхокардиографическую» эру основным методом обследования являлась аускультация. Метод аускультации был внедрен в медицинскую практику доктором Лаэнеком более 150 лет назад и до настоящего времени такой акустический симптом как «шум сердца» или сосудов остается важнейшим элементом для диагностики и интерпретации кардиальной патологии.

Сердечные шумы у детей, также как у взрослых, могут быть органическими и неорганическими.

Органические шумы – обусловлены анатомическими изменениями структуры сердца. Они возникают при врожденных и приобретенных пороках сердца, при заболеваниях эндокарда.

Неорганические шумы – считаются особенностью звуковых проявлений сердечной деятельности у практически здоровых людей.

Ряд отечественных авторов (Олейник С.Ф., Яковлев В.М., Виноградов А.В.) называют неорганические шумы «функциональными», относя к этой категории шумы, возникающие как при нарушении работы сердечной мышцы, так и при изменениях гемодинамики, в результате какой-либо, в том числе и экстракардиальной патологии.

Термин «невинный шум» был предложен Эвансом в 1947 г. В 1955 г. этот термин был утвержден американской ассоциацией кардиологов для характеристики всех разновидностей неорганических шумов сердца.

Для характеристики непатологических шумов неясного генеза Хольдак и Вольф в 1964 г. применили термин «акцидентальные шумы» сердца. Вместе с тем они признавали, что «… с прогрессом наших знаний о механизмах возникновения шумов, группа акцидентальных шумов будет все более уменьшаться».

«Невинные» сердечные шумы характеризуются следующими особенностями:

• по времени появления относительно фаз сердечного цикла они чаще всего являются систолическими;

• им присуща аускультативная изменчивость (при перемене положения тела, физической нагрузке, на фоне заболеваний и др.);

• небольшая интенсивность и нежный дующий тембр;

• непродолжительность;

• эпицентр находится во 2-3 межреберье слева от грудины либо на верхушке.

В целом ряде исследований установлена физическая природа «невинных» шумов сердца, которая заключается в колебаниях частиц крови, вызванных турбулентным характером потока крови в сосудах и полостях сердца на фоне неровности и трабекулярности строения полостей, колебания стенок, клапанов и хорд. Турбулентность крови может усиливаться при лихорадочных состояниях, вегетативно-эндокринных нарушениях, на фоне физической нагрузки, при изменении вязкости крови. Это приводит к усилению шума и, соответственно, лучшему его выявлению.

Таким образом, в возникновении шума всегда принимают участие два фактора: анатомо-морфологический (особенности строения сердца и сосудов) и функционально-гемодинамический (скорость кровотока).

В «доэхокардиографическую» эру для уточнения причины «невинных» шумов использовали аускультацию, фонокардиографию, рентгенографию и даже катетеризацию полостей сердца. Неинвазивный и высокочувствительный метод эхокардиографии позволяет быстро и точно устанавливать причину шумообразования в сердце.

Е.Ф. Онищенко с соавт. (1991 г.) на основании обследования большой группы молодых людей с «невинными» шумами выявил у всех пациентов морфофункциональные и позиционные особенности внутрисердечных структур и магистральных сосудов, что позволило ему предложить классификацию интракардиальных причин «невинных» шумов сердца. С учетом особенностей строения сердца у детей грудного и раннего возраста, а также классификации Е.Ф.Онищенко интракардиальные причины «невинных» шумов сердца могут быть объединены в следующие группы:

1. Вальвулярные особенности (пролапсы створок сердечных клапанов, асимметрия полулунных клапанов, добавочные полулунные створки, тригоноидизация створок полулунных клапанов – формирование треугольного отверстия при неполном смыкании створок клапанов).

2. Хордальные особенности (дополнительные хорды желудочков сердца, изменение положения хорд, нарушение систоло-диастолической трансформации обычных хорд).

3. Папиллярные особенности (изменение положения, формы, числа сосочковых мышц, нарушение тонуса сосочковых мышц в систолу и диастолу).

4. Перегородочно-париетальные особенности (открытое овальное окно, чрезмерная складчатость эндокардиального слоя, Евстахиева заслонка, систолическая деформация выносящего тракта левого желудочка, S-образная деформация верхнего сегмента межжелудочковой перегородки, транзиторный систолический валик межжелудочковой перегородки, аневризма межпредсердной перегородки).

Перечисленные особенности (1-4) в современной отечественной литературе называют «малыми аномалиями развития сердца» - МАРС.

Этиология МАРС недостаточно изучена, но наиболее вероятной причиной является наследственно детерминированная соединительнотканная дисплазия [см. лекцию С.О. Ключникова и М.А. Ключниковой «Синдром соединительно-тканной дисплазии».].

Среди вальвулярных особенностей наиболее распространенной формой является пролапс митрального клапана (ПМК).