ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Кафедра педиатрии

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Часто болеющие дети

(ЧБД)

 

 

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРЗ в год. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями встречается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети первых 3 лет жизни болеют ОРЗ в течение года в 2-2,5 чаще, чем дети в возрасте 10 лет и старше.

Рецидивирующие респираторные инфекции приводят к нарушениям функционального состояния организма, могут обуславливать срыв адаптации и вызывать развитие хронической патологии.

Часто болеющий ребенок - это не нозологическая форма. По мнению большинства отечественных педиатров, в группу часто болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, вследствие преходящих нарушений в защитных системах организма.

Одним из основных критериев включения детей в группу ЧБД является частота эпизодов ОРЗ в год в зависимости от возраста (таблица 1).

Таблица 1. Критерии включения детей в группу ЧБД

(В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

Возраст детей	Частота ОРЗ (эпизодов/год)
дети 1 -го года жизни	4 и более
дети до 3 лет	6 и более
дети 4-5 лет	5 и более
дети старше 5 лет	4 и более

 

У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: ИИ = (сумма всех случаев ОРЗ в течение года)/(возраст ребенка (годы)). ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД — 1,1-3,5.

При включении ребенка в группу ЧБД необходимо также учитывать: тяжесть течения каждого ОРЗ, наличие осложнений, продолжительность интервалов между эпизодами ОРЗ, необходимость применения антибиотиков в остром периоде.

По мнению Н.А. Коровиной ребенка правомочно отнести в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. Эти дети заслуживают особого внимания, т. к. частые респираторные инфекции могут обусловить срыв основных адаптационных механизмов, привести к значительным нарушениям функционального состояния организма и способствовать раннему развитию хронической патологии.

По классификации, разработанной сотрудниками Института гигиены детей и подростков, часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья - дети с отягощенным акушерским анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями без наличия у них хронического заболевания.

Нередко частые и длительные ОРЗ наблюдаются у детей с наследственной, врожденной или приобретенной патологией (пороки развития органов дыхания, муковисцидоз, врожденный стридор, селективный дефицит slgA, и др.). В каждом конкретном случае необходимо определять причину повышенной респираторной заболеваемости. При установлении у детей причины рецидивирования ОРЗ, реабилитационные программы при конкретных нозологических формах могут существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний.

Следует выделять комплекс факторов, влияющих на повышенную частоту ОРЗ у детей: анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.), запаздывание созревания иммунной системы, социальные условия жизни (питание, бытовые условия) и др.

К факторам риска повторных респираторных заболеваний у детей также можно отнести: неблагоприятные жилищные условия, низкий уровень образования и санитарной культуры в семье, вредные привычки родителей, плохие взаимоотношения между супругами и частые стрессовые ситуации в семье. Особо следует отметить «пассивное курение», приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллергизации организма.

Одним из важных факторов, влияющих на частоту простудных заболеваний, является проживание в экологически неблагоприятных районах. Повышение содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается накоплением их в организме, что приводит к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и иммунной защиты.

Результаты многолетних исследований, выполненных сотрудниками кафедры детских болезней № 3 РГМУ, свидетельствуют о существенных различиях, как в структуре заболеваемости, так и частоте отдельных нозологических форм у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. На рис. 1 показана частота хронического тонзиллита и увеличения аденоидных вегетаций у детей дошкольного возраста в регионах с различными экологическими условиями.

 

 

Рис. 1. Частота хронического тонзиллита и увеличения аденоидных вегетаций у детей в регионах с различными экологическими условиями. 1,2 – микрорайоны городов Уварово и 3,4 – Моршанска Тамбовской области; 5, 6 и 7 – микрорайоны г. Москвы (Братеево, Ново-Переделкино и Солнцево, соответственно).

 

В анамнезе у значительного числа ЧБД отмечается осложненное течение перинатального периода (неблагоприятное течение беременности, преждевременные роды, экстренные операции родоразрешения и др.). Одним из неблагоприятных факторов является возраст матери старше 35 лет.

Среди часто болеющих детей отмечено более 10% недоношенных и более 40% детей, имеющих массу при рождении менее 3000 г.; в 1,6 раза чаще встречается группа крови III (В), чем среди детей I группы здоровья.

Локализация очагов инфекции у данной группы детей может быть различной:

1) верхние дыхательные пути (риниты, назофарингиты, ларинготрахеиты и др.),

2) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии),

3) поражения ЛОР органов (отиты, аденоидиты, синуситы, тонзиллиты).

Повторные инфекции наиболее часто вызываются вирусами (преимущественно респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma (особенно Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae), бактериями Haemophуlus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcu pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis; и др.

По данным Института иммунологии МЗ РФ у 20% часто болеющих детей в возрасте от 2-х до 15-ти лет имеется относительное и абсолютное снижение CD3+ клеток, у 10% детей - CD16+ клеток. Кроме того, у 23-50% пациентов наблюдается абсолютное и относительное снижение CD4+ клеток, у 30% детей - сенсибилизация к поливалентным аллергенам.

У дошкольников и младших школьников в 15-23% случаев была выявлена гипогаммаглобулинемия. При увеличении частоты респираторных заболеваний до 6-ти и более раз в год у детей с хроническими очагами инфекции (наиболее часто тонзиллофарингит) отмечается снижение CD3+, CD4+, CD16+ клеток, уровня сывороточных IgA и SlgA. У иммунокомпрометированных детей наблюдается, в первую очередь, изменение показателей местной специфической и неспецифической резистентности (снижение активности фагоцитоза, уровня комплемента, лизоцима, секреторных IgA2, IgA1, IgG, IgM). Особенно низкие показатели местной резистентности отмечены у ЧБД с ревматизмом и аутоиммунными заболеваниями.

Среди многочисленных цитокинов, обладающих контрольно-регуляторными функциями, особое место отводится интерферонам (ИФН). Широко известны противовирусные, антимикробные, гормоноподобные, иммуномодулирующие и радиопротекторные свойства интерферонов. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от их исходного уровня.

При встрече организма с вирусной инфекцией именно повышение продукции интерферонов является наиболее быстрой ответной реакцией на заражение. Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФН-α и ИФН-β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные – у ИФН-γ.

Ряд исследователей указывают на нарушение процессов интерферонообразования у данной группы детей. У ЧБД способность клеток к синтезу ИФН-α снижена (5,7 Ед/мл) по сравнению с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл), кроме того нет выраженных сезонных ритмов синтеза ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой.

При изучении факторов местного иммунитета в слюне у ЧБД отмечено снижение содержания секреторного IgA по сравнению с редко болеющими детьми. Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете. Уровень секреторного IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории детей.

У ЧБД отмечаются нарушения ферментативных систем (снижение активности миелопероксидазы в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы). Имеются сообщения о снижении функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у детей с частой респираторной патологией. При сопутствующей ЛОР патологии часто выявляется повышение сывороточного IgM и снижение абсолютного количества В-лимфоцитов.

По данным Akikusa J.D., Kemp A.S. повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка, а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии.

Одним из факторов риска развития ОРЗ у детей может быть ятрогенное воздействие на организм при нерациональном использовании различных лекарственных средств - длительное и необоснованное применение антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов и др.

В качестве иллюстрации данного положения могут быть приведены результаты анализа случайно отобранных амбулаторных карт детей, проживающих в г. Москве. Из 92 детей в возрасте до 6-ти лет 69 (75%) получили антибиотики по поводу «простудных» заболеваний, причем в каждом 3-м случае антибиотикотерапия назначались три и более раз. Особого внимания заслуживает тот факт, что даже при неосложненном течении ОРЗ в лечении практически каждого 2-го ребенка использовались системные антибиотики (табл. 2). Необходимо отметить, что в каждом втором случае дети в возрасте от 1 года до 3-х лет получали Бисептол, несмотря на неосложненный характер течения ОРЗ и отсутствие каких-либо показаний для назначения данного препарата.

 

Таблица №2. Частота проведения системной антибиотикотерапии у детей дошкольного возраста

Возраст Кратность курсов АБ-терапии	до 1 года	от 1 года до 3 лет	от 3 до 6 лет
1-2 раза	25%	47,4%	51,9%
3 и более раз	46,7%	50%	38,3%

 

Подобная нерациональная антибиотикотерапия не редкость и для больниц. Так, по нашим данным, лечение в условиях стационара острых респираторных заболеваний из 204 детей лишь у 8-ми (4%) не включало антибиотики. При этом выбор препаратов определялся не столько клинико-лабораторными критериями, сколько административно-экономическими условиями, что достаточно наглядно следует из данных, представленных на рисунке 2.

Рис. 2. Наиболее часто применяемые антибактериальные препараты у детей дошкольного возраста при лечении ОРЗ в условиях районного стационара (%).

Нерациональная системная антибактериальная терапия, широкое применение АБ при неосложненном течении ОРВИ могут объясняться, кроме того, стереотипом врачебной тактики и, по-видимому, недостаточной информированностью педиатров о наличие ряда высоко эффективных средств (Биопарокс, Эреспал, Анаферон, Афлубин и др.).

Таким образом, патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма ребенка. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. Однако в основе снижения противоинфекционной резистентности детей лежат транзиторные, функциональные изменения не только иммунной системы, но и всего гомеостаза, что необходимо учитывать при составлении реабилитационных программ (В.К. Таточенко, Н.А. Коровина, 2002).

Подтверждением данного положения могут служить полученные нами результаты изучения адаптационных механизмов у часто болеющих детей дошкольного возраста. В зависимости от исходного типа неспецифической адаптационной реакции организма, установленному по процентному содержанию лимфоцитов в периферической крови (Л.Х. Гаркави с соавторами, 1968, 1969), все дети были разделены на 5 подгрупп (рис. 2):

1 – реакция стресса; 2 – реакция тренировки; 3 – реакция спокойной активации; 4 – реакция повышенной активации; 5 – реакция переактивации.

Рис. 2. Распределение часто болеющих детей в зависимости от типа неспецифической адаптационной реакции организма.

 

Последующий анализ показал, что каждому типу неспецифической адаптационной реакции соответствовали вполне определенные клинические проявления. Так, например, для детей 1-й группы (реакция стресса) характерно наибольшее число случаев увеличения аденоидных вегетаций, хронического синусита и изменений со стороны ЦНС (задержка темпов речевого развития, астено-невротический синдром); для 2-й группы (реакция тренировки) - значительно реже диагностирован хронический тонзиллит; тогда как у детей 5-й группы (реакция переактивации) этот показатель был наибольшим и именно у них чаще диагностированы функциональные нарушения со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

При обследовании детей отмечена четкая взаимосвязь показателей вегетативной регуляции (по данным кардиоинтервалографии) и определенного типа неспецифической адаптационной реакции. С переходом от реакций стресса через реакции тренировки к реакциям спокойной активации наблюдается отчетливое усиление влияния симпатической нервной системы в регуляции сердечным ритмом. На это указывает уменьшение абсолютного значения кардиоинтервалов, увеличение их однородности, снижение вариационного размаха и значительное возрастание уровня функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Подобная направленность изменений КИГ сохраняется и у детей 4-й группы (реакция повышенной активации), однако динамика значений кардиоинтервалов и вариационного размаха, еще более выраженная у детей 5-й группы (реакция переактивации), свидетельствует о снижении функционирования центрального контура ритма сердца и происходящей перестройки в автономном контуре взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Анализ показателей сердечного ритма в состоянии относительного покоя показал, что для часто болеющих детей характерна исходная ваготония и эйтония. Свойственная для данной возрастной категории симпатикотония отмечалась реже - примерно с одинаковой частотой у детей практически при всех видах реакций. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости асимпатикотонического варианта вегетативной реактивности, наиболее часто регистрируемая среди детей с крайними вариантами адаптации (1 и 5 группы), что свидетельствует об истощении адаптационных возможностей организма детей этих групп.

Таким образом, у часто болеющих детей механизмы регуляции сердца несовершенны и таят в себе большую опасность перенапряжения и сбоя механизмов адаптации с возможным развитием патологических реакций. Это необходимо учитывать, т.к. именно у этих детей в значительном числе случаев были выявлены электрокардиографические изменения. Например, у каждого 3-го часто болеющего ребенка отмечены нарушения внутрижелудочковой проводимости, преимущественно по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, у каждого 4-го – зарегистрирован синдром укороченного интервала PQ. Следует также отметить, что у каждого 3-го ребенка при анализе ЭКГ выявлен синдром ранней реполяризации желудочков, что в 10 (!) раз превышает распространенность данного синдрома среди здоровых детей.

 

Лечение.

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления должна включать: рациональный режим дня, оптимальное питание, регулярные закаливающие мероприятия и индивидуальную медикаментозную коррекцию.

Экспозиционная профилактика ОРВИ и гриппа предусматривает сокращение контактов детей грудного и раннего возраста, особенно в периоды повышенной заболеваемости ОРЗ: сокращение использования городского транспорта, удлинение времени прогулок, ношение масок и мытье рук членами семьи с ОРЗ.

Диспозиционная профилак­тика - закаливание детей - если и не предупреждает ОРЗ полностью, то способствует более легкому их тече­нию.

Среди всех методов профилактики наиболее эффективна специфическая иммунизация. К сожалению, в настоящее время на практике можно использовать только гриппозные вакцины, так как вакцины для иммунизации против аденовирусной инфекции, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, риновирусной инфекции и других находятся лишь в стадии разработки. Кроме того, приходится учитывать, что в этиологии заболеваний респираторного тракта, наряду с вирусами (зачастую в виде микст-инфекции), большую роль играют бактерии, хламидии, микоплазмы и простейшие, поэтому большое значение придается использованию средств неспецифической профилактики, обладающих иммуномодулирующим действием.

Доказанной эффективностью обладают прививки против гриппа; при использовании современных субъе­диничных и сплит-вакцин осложнений практически не наблюдается. Большинство исследователей отмечают их выраженное влияние на показатели заболеваемости не только гриппом, но и всеми ОРВИ как среди взрос­лых, так и детей. По данным В.К. Таточенко, в течение гриппозного сезона частота эпизодов ОРВИ на 1 при­витого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых. Это влияние особенно ярко про­является у детей с аллергией и астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ. Так, при наблюдении за респираторной заболеваемостью в течение года до и после вакцинации в группах детей с астмой и привитых от грип­па частота ОРВИ снизилась с 9,5-9,7 раз до 4,4-4,5 раз, при этом частота приступов астмы сократилась в 1,5 раза. Скорее всего имеет место иммуностимулирующий эффект вакцины, а также снижение частоты и тяжести сме­шанных инфекций с участием гриппозного вируса, которые обычно диагностируются как ОРВИ.

Для снижения частоты ОРВИ с успехом применяются так называемые бактериальные вакцины, предста­вляющие собой лизаты пневмотропных и ряда других бактерий. Среди всех можно назвать Имудон, ИРС 19, Рибомунил и др. Они пришли на смену таким стимуляторам, как Пирогенал и Продигиозан. По результатам научных исследований известно, что наряду с продукцией специфиче­ских антител к входящим в препараты возбудителям, они стимулируют «неспецифический иммунитет» (происходит увеличение продукции секреторных lgA-антител, интерлейкина-1 и α-интерферона).

Повышенное внимание к этому виду терапии связано с последними сведениями об особой роли лимфоглоточного кольца в обеспечении и контроле за мукозальным иммунитетом не только всех дыхательных путей, но и пищевода.

По современным данным, лимфоглоточное кольцо является одним из основных органов, обеспечивающих организм информацией об антигенном составе окружающего мира в постнатальный период жизни человека. Четкий дозозависимый характер иммунного ответа на разнообразные ситуации структурами лимфоглоточного кольца (аденоиды, небные, трубные, язычная миндалина и т.д.) с автономной или генерализированной реакцией позволяет в настоящее время не только обеспечивать надежную местную защиту дыхательных путей от возбудителей, но и формировать общий иммунный ответ.

Теснейшее взаимодействие иммунных образований лимфоглоточного кольца с подобными структурами желудочно-кишечного тракта (пейеровы бляшки, аппендикс и т.д.) дает возможность выбирать различные варианты иммунизации: системная – бронхомунал, рибомунил или топическая – ИРС-19, имудон.

Целесообразность использования очищенных бактериальных лизатов наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций определяется необходимостью активного раннего формирования иммунного ответа, подготавливающего детей к вхождению в детские коллективы, склонных к гнойно-воспалительным заболеваниям респираторного тракта и уха. Известно, что до 30% таких детей имеют гипоглобулинемию по IgA, IgG и низкий уровень секреторного IgA во внешних секретах уха, синусов, глотки и носоглотки.

Доказано, что применение этих препаратов ведет к уменьшению частоты ОРЗ. Так, у больных астмой, пролеченных ИРС 19, в течение года зарегистрировано в 3 раза меньше эпизодов ОРЗ, чем за предыдущий год. При использовании Имудона у часто болеющих детей в течение 3 месяцев отмечено снижение ОРЗ в два раза.

Стоимость бактериальных вакцин на сегодняшний день достаточно высока. Однако их применение позволяет уменьшить сроки лечения. Например, ИРС 19 сокращает сроки лечения больных острым синуситом в среднем на 3,8 дня, что экономит до 465 рублей на 1 больного в период госпитализации.

 

Таблица 2. Бактериальные иммуномодуляторы вакцинного типа для специфической профилактики ОРЗ у детей.

Наименование препарата	Метод введения	Доза		Кратность приема, продолжительность курса
		до 7 лет	с 7 лет
Бронхо-мунал	Перорально	3,5 мг	7,0 мг	1 раз в день – в течение 10 дней каждого из 3 мес.
Рибомунил	Перорально	0,25 мг	0,5 мг	1 раз в день – в течение 4 дней из каждых 3 нед.
ИРС-19 (спрей)	Интраназально	1 нажатие (1 доза)		2 раза в день – в течение 2 нед.
Имудон (табл. для рассасывания)	Рассасывать	1 табл.	1 табл.	6 раз в день – в течение 20 дней
Ликопид	Сублингвально	0,5-1 мг	2-3 мг	1 раз в течение 10 дней

 

Применение этих препаратов возможно и в остром периоде ОРВИ. Так, использование ИРС 19 при остром ларингите сопровождается более быстрым обратным развитием симптомов.

У детей с отягощенным аллергологическим анамнезом на фоне применения бактериальных вакцин, вакцинации против гриппа происходит увеличение концент­раций slL-2R, IL-8, при снижении IL-4, TNF-a и IgE, что указывает на нормализацию в соотношении хелперов Th-1/Th-2 за счет увеличения активности хелперов Тh-1.

С учетом однонаправленности действия и низкой реактогенности как гриппозных, так и «бактериальных вакцин», естественно возникает вопрос о возможности их совместного применении. Возможно, бактериальные вакцины у детей возмещают недостаток стимуляции, связанной с бактериальной инфекцией, вследствие редкости серьезных бактериальных инфекций и широкого применения антибиотиков.

Противовоспалительная терапия является необходимым компонентом терапии ОРЗ у ЧБД. В настоящее время в педиатрической практике широко применяется противовоспалительный препарат с тропностью к слизистой оболочке дыхательного тракта – Эреспал (фенспирид). Благодаря комплексному действию (уменьшение синтеза простагландинов и лейкотриенов, антигистаминное и a1-адренолитическое действие, ингибиция синтеза цитокинов) Эреспал быстро уменьшает отек слизистой оболочки, нормализует количество и состав секрета слизистых желез, улучшает мукоцилиарный транспорт, оказывает атибронхоконстрикторное действие, что способствует ускорению клиническое выздоровление. Отмечается достоверно более быстрое купирование симптомов ОРЗ, особенно кашля, мокроты, выделений из носа, заложенности носа. Благодаря эффективности действия Эреспала уменьшается необходимость в назначении других медикаментов, и соответственно уменьшаются затраты на лечение. Хорошая переносимость делает возможным применение Эреспала, начиная с первых дней жизни. Рекомендуемая суточная доза для детей - 4 мг/кг в сутки; при массе тела ребенка менее 10 кг - 2-4 чайных ложки сиропа, при массе более 10 кг – 2-4 столовые ложки сиропа в день во время еды.