ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.

Большой интерес для применения у часто болеющих детей представляет местный антибактериальный препарат Биопарокс. Сегодня, как и ранее, спектр антибактериальной активности Биопарокса стабилен и распространяется на большинство возбудителей инфекций дыхательного тракта (Leclercq R, Auzou M. 2004. Data on file). Кроме того, доказано, что Биопарокс в терапевтических концентрациях достоверно снижает продукцию свободных радикалов О₂^-, экспрессию молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) и продукцию фактора некроза опухоли (TNF-a). Таким образом, реализуется его дополнительное противоспалительное действие. Биопарокс назначается в первые 2-3 дня острого респираторного заболевания детям старше 2,5 лет по 4 ингаляции через рот и/или по 4 ингаляции через каждый носовой ход 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Одним из препаратов, сочетающих противовирусные и иммунокорригирующие свойства является «Анаферон детский», состоящий из аффинно очищенных антител к Y-интерферону человека в гомеопатических разведениях

В результате научных исследований выявлено, что профилактическое введение Анаферона детского снижает заболеваемость ОРВИ в 2,3 раза. При этом доля детей, ни разу не болевших ОРВИ в течение 3 месяцев, возрастает с 0 до 30%, снижается частота случаев ОРВИ средней тяжести, сопровождающихся конъюнктивитом или стоматитом. Частота наиболее характерных осложнений ОРВИ (слизисто-гнойный ринит) при профилактическом введении Анаферона детского снижается в 2 раза. Кроме того, в группе сравнения у 18% детей после ОРВИ отмечены бактериальные осложнения, потребовавшие проведения антибактериальной терапии. В группе Анаферона детского необходимости в антибактериальной терапии по поводу осложнений после ОРВИ не было.

Профилактическая активность Анаферона детского в отношении ОРВИ может быть обусловлена повышением функциональной активности лейкоцитов - увеличением их способности к синтезу функционально активных ИФН-/ и ИФН-. Это обеспечивает своевременное и адекватное включение, с одной стороны, ранних факторов противовирусной резистентности (ИФН-/), а с другой - регуляторных звеньев иммунного ответа (ИФН-). Результатом действия Анаферона детского является снижение заболеваемости ОРВИ и предупреждение развития вторичного иммунодефицита у ЧБД.

Одним из современных методов лечения и профилактики ОРЗ является системная энзимотерапия. Назначение Вобэнзима, состоящего из комплекса гидролитических ферментов растительного и животного происхождения (трипсин, химотрипсин, амилаза, рутин и др.) оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, противоотечное действие. Вобэнзим назначается детям с 5 летнего возраста. Дозировка составляет 1 табл. на 6 кг массы тела в сутки на 2-3 приема. Длительность курса 2-3 месяца.

Выраженные метаболические нарушения, характерные для часто болеющих детей, свидетельствуют о патогенетической целесообразности включения в программы реабилитации различных энерготропных препаратов (карнитин, коэнзим Q10, лимонтар). По нашему опыту хороший эффект наблюдается при применении L-карнитина (Элькар) в сочетании с пантогамом. Наряду с клиническими признаками (сон, аппетит, устойчивость к нагрузкам и др.) на фоне терапии у часто болеющих детей дошкольного возраста в 100% наблюдений отмечена положительная динамика показателей вегетативной реактивности, которая тесно коррелировала с восстановлением активности ряда ферментов лимфоцитов (СДГ, ЛДГ и ГДФГ).

Рациональная витаминотерапия — обязательный компонент программ оздоровления детей, часто и длительно болеющих ОРЗ. Витамины являются кофакторами ферментов, участвующих практически во всех видах обмена веществ в организме. При инфекционных заболеваниях потребность организма в витаминах резко повышается, что нередко сопровождается развитием относительной витаминной недостаточности. Последняя, в свою очередь, негативно влияет на функциональный статус иммунной системы, снижает резистентность организма к инфекциям и способствует развитию аллергических состояний.

По результатам исследований показано, что для часто болеющих детей различного возраста характерна субнормальная обеспеченность витаминами. Ее основными причинами служат: нарушения в питании беременных женщин и кормящих матерей, нерациональное вскармливание детей первого года жизни, широкое использование в питании детей рафинированных продуктов, лишенных витаминов в процессе их производства (хлеб тонкого помола, сахар и др.); разрушение витаминов при длительном и нерациональном хранении и кулинарной обработке продуктов; гиподинамия, сопряженная со значительным уменьшением потребности детей в энергии при неадекватном витаминном обеспечении.

Безусловно, индивидуальную витаминизацию можно проводить, применяя различные поливитаминные препараты, отдавая преимущество для детей раннего возраста таким формам, как сиропы и водные растворы витаминов.

К числу таких препаратов относятся Пиковит, Поливит Бэби, Доктор Тайсс, Мультивитамол, которые в течение нескольких лет присутствуют на российском рынке и используются в педиатрической практике, а также сравнительно недавно созданный отечественный препарат "Золотой шар" и новый для России препарат Алвитил (Франция).

Общей чертой вышеуказанных препаратов является то, что они содержат витамины А, D₃, С, В₁, В₂, В₆, В₁₂ и РР, а также витамин Е (кроме Пиковита). Все препараты, кроме Поливит Бэби, включают пантотеновую кислоту, а Алвитил и Золотой шар дополнены биотином.

Несмотря на сходный ингредиентный состав, препараты отличаются по количественному содержанию в них витаминов (табл. 3).

Таблица № 3. Содержание витаминов в различных препаратах

Витамины	Ед. изм	Норма физиол. потребности	Пиковит			Доктор Тайсс Мультивитамол
			абс. содер.	% потреб.	абс. содер.		% потреб.
А	МЕ	1650	1800	109	18		1,1
В1	мг	0,9	2,0	222	0,4		44,4
В2	мг	1,0	2,0	200	0,5		50,0
В6	мг	1,3	1,2	93	0,5		38,4
В12	мкг	1,5	2,0	133	0,25		19,2
D3	МЕ	100	200	200	50		50
С	мг	50	100	200	30		60
Е	мг	7			3		42,8
РР	мг	11	10	91	5		45,4
В5	мг	-	4	-	2,5		-
Вс	мг
Н	мг

таблица №3 (продолжение)

	Ед. изм.	Норма физиол. потребности	Поливит Бэби			Алвитил			Золотой шар
			абс. содер	% потреб	абс. содер		% потреб	абс. содер		% потреб
А	МЕ	1650	1500	90,9	750		45,5	660		40
В1	мг	0,9	0,5	55,5	1,25		138,0	0,2		22,2
В2	мг	1,0	0,6	60,0	1,25		125	0,2		20
В6	мг	1,3	0,4	30,7	0,3		23,1	0,2		15,3
В12	мкг	1,5	2,0	133,0	0,75		50	0,4		26,6
D3	МЕ	100	400	400	75		75	50		50
С	мг	50	35	70,0	18		36	30		60
Е	мг	7	3,3	47,0	1,25		17,8	1,5		21,4
РР	мг	11	8	72,7	6,2		56,3	3		42,8
В5	мг	-	-	-	2,15			1		-
Вс	мг						0,07
Н	мг			0,25	-		0,03	-

 

Особенно существенны различия между препаратами в содержании витамина A. В сиропе Доктор Тайсс содержится всего 18 МЕ, что составляет 1% от рекомендуемой суточной потребности, уровень витамина A в "Золотом шаре" и в поливитаминном комплексе Алвитил, составляет 660 и 750 МЕ соответственно, что равно 40 и 45% от суточной физиологической потребности ребенка. Эти количества достаточны для профилактики дефицита и в то же время не создают опасности кумуляции и передозировки витамина A.

Иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью обладают комплексные препараты Веторон и Веторон-Е, содержащие провитамин А (β-каротин), витамин С и водорастворимый витамин Е. Они оказывают также противовоспалительное, адаптогенное действие, способствуют нормализации липидного обмена и более быстрой регенерации поврежденных слизистых оболочек. Препараты удобно использовать у часто болеющих детей как добавку в компоты, кисели, соки в течение осеннего и зимнего сезонов. Выпускаются во флаконах по 20 мл или в капсулах.

Убедительно доказано, что многие витамины, макро- и микроэлементы конкурируют друг с другом на этапах всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, витамины С и В₁₂, кальций и железо, магний и цинк и т.д.). Однако для оценки реальной клинической значимости биологического синергизма и антагонизма необходимо учитывать - «конкуренция за всасывание» означает, что один элемент, в высокой концентрации поступивший с пищей и водой, нарушает абсорбцию другого элемента (в меньшей концентрации). После прохождения этапа желудочно-кишечного всасывания уже на клеточном уровне элементы могут взаимодействовать между собой иначе, чем при абсорбции. Конкуренция за мишень-лиганд может приводить и к синергизму, и к антагонизму по конечному результату физиологического эффекта (Е.В. Ших, 2002).

Как правило, взаимодействие лекарственных средств при всасывании развивается при их одновременном приеме или если интервал между приемами лекарственных средств составляет менее 2-х часов. Взаимодействие при всасывании особенно значимо для лекарственных препаратов с коротким периодом полувыведения (основные водорастворимые витамины). Исключить этот вид взаимодействия можно, выдерживая интервал между приемом компонентов более 4 часов.

Систематизация накопленных данных по взаимодействию витаминов привела к созданию новой формы выпуска, при которой суточная доза витаминов поступает в организм в течение нескольких приемов. Такой подход является рациональным не только с точки зрения взаимодействия компонентов, но и с точки зрения хронофармакологии. Одним из первых достаточно удачных примеров витаминно-минерального комплекса является АлфаВИТ. Специальные клинические исследования свидетельствуют, что подобный подход позволяет существенно увеличивать поступления в организм ряда витаминов, макро- и микроэлементов. При этом значимым является достоверное снижение риска побочных (аллергических) проявлений (Н.А. Коровина, 2004).

Признанными средствами укрепления неспецифической резистентности являются адаптогены – биологически активные вещества растительного или животного происхождения, способные восстанавливать нарушенные функции организма, вызванные различными факторами, включая инфекционные.

Наиболее популярными растительными адаптогенами являются экстракты из корней элеутерококка и женьшеня, настойка аралии, препараты из рудбекии пурпурной или узколистной (эхинацеи), морских водорослей (фитолон). К адаптогенам животного происхождения относятся: пчелиное маточное молочко (апилак), гидролизат мидий (вирамид), экстракт из пантов марала (пантокрин) и др.

Исследования, проведённые сотрудниками Российского государственного медицинского университета, показали, что у 92-94% детей, страдающих частыми респираторно-вирусными заболеваниями, имеет место дисбиоз кишечника. У маленьких пациентов из кишечника часто выделяются такие условно-патогенные микроорганизмы, как клебсиеллы, протеи, дрожжеподобные грибы рода Кандида, энтеробактеры и другие. Своевременная коррекция микрофлоры кишечника у ЧБД способствует повышению общей сопротивляемости к инфекциям.

Препаратом выбора может быть "Линекс" (трехкомпонентный комплекс живых лиофилизированных бактерий - Вifidobacterium infantis, Lactobacillus acidofilus, Str. faecium). Одна капсула "Линекса" содержит не менее 1,2х10 живых бактерий. Благодаря действию молочнокислого стрептококка в кишечнике создается кислая среда, неблагоприятная для патогенных микроорганизмов. Бифидо- и лактобактерии участвуют в синтезе витаминов В1, В2, Вз, фолиевой кислоты, витаминов К, Е, С, способствуют всасыванию железа, кальция, витамина D.

При составлении индивидуальных лечебных программ для часто болеющих детей необходимо учитывать возможности не только детских поликлиник, но и стационарных отделений. На клинической базе нашей кафедры в ДИБ №4 г. Москвы в течение 10 лет в летний период функционирует санаторное отделение для часто болеющих и ослабленных детей. За время нахождения в стационаре дети проходят всестороннее обследование и консультируются специалистами диагностического центра. Наряду с ежедневными прогулками, играми на свежем воздухе (больница находится на территории лесопарка), проводится комплексное лечение: витаминизированное 6–разовое питание, массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, симптоматическая терапия, поливитаминные комплексы, физиолечение и др. Имеется положительный опыт применения бронхомунала, ИРС-19, гриппферона. Катамнестическое наблюдение показывает уменьшение кратности простудных заболеваний у детей, пролеченных в условиях стационара, а при возникновении ОРЗ – протекание их в легкой форме.

 

Вакцинация часто болеющих детей.

Современный подход в вакцинации часто болеющих детей состоит в том, что они нуждаются не только в полном наборе вакцин календаря прививок, но и в дополнительных прививках вакцинами против гемофильной инфекции (до 5-летнего возраста) и против гриппа (начиная с 6-месячного возраста). Однако при вакцинации необходимо выполнять следующие рекомендации:

1. Основным принципом иммунопрофилактики часто болеющих детей является ее проведение в период полного здоровья ребенка (не ранее чем через месяц после выздоровления после острого заболевания), когда его поведение и все реакции на окружающее находятся в пределах физиологической нормы. В день вакцинации такие дети должны проходить тщательный врачебный осмотр с обязательной термометрией. Предварительно они должны быть обследованы и оздоровлены согласно индивидуальному плану.

2. Использовать до и после вакцинации общеукрепляющую и стимулирующую терапию (витамины, препараты интерферона, антиоксиданты, биостимуляторы, адаптогены).  

3. В поствакцинальном периоде такие дети должны быть максимально ограждены от интеркуррентных заболеваний.

4. Прививки желательно проводить летом, когда вакцинальный процесс переносится легче и меньше вероятность простудного заболевания.

5. Наблюдение за привитым ребенком необходимо продолжать в течение месяца.

6. Не следует таким детям начинать прививки перед поступлением либо сразу же при поступлении в детское учреждение, так как в новом коллективе ребенок наряду с эмоциональными ситуациями сталкивается с необычной для него микрофлорой.

7. Рекомендуется проводить вакцинацию в начале недели и в первой половине дня во избежание осложнений с тем, чтобы обеспечить медицинское наблюдение после иммунизации.

8. При отягощенном вакцинальном анамнезе рекомендуется проводить вакцинацию в условиях стационара после комплексного обследования ребенка.

Для подготовки детей к прививкам эффективны растительные адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, заманихи). Эти препараты назначают в дозе 1 капля на 1 год жизни ребенка 2 раза в первой половине дня за 2 недели до вакцинации и в течение 2 недель после нее. Перед прививкой часто болеющим детям  можно провести лечение пентоксилом или метилурацилом, способствующих продукции иммуноглобулинов, синтезу белка и интерферонов.

Рекомендуется для предвакцинальной подготовки ЧБД применять различные иммуномодулирующие травяные сборы, включающие листья земляники лесной, корень солодки голой, корень лопуха большого, череду, мелису, чабрец. Траву, корни и листья измельчить, взять 1 столовую ложку смеси на 200 мл кипятка и запарить на водяной бане 20 минут. Принимать по 1-2 столовой ложке 2 раза в день (обед, ужин) в течение 1 месяца.

Результаты фундаментальных клинико-иммунологических исследований показали высокую эффективность фитопрепаратов Синупрет и Тонзилгон (Г.И. Смирнова). Так, применение Синупрета при ринитах, синуситах и риносинуситах позволяет в 2,5 раза снизить частоту ОРЗ у часто болеющих детей дошкольного возраста, что обусловлено комплексным действием ингредиентов, входящих в состав препарата: корень генцианы, цветы примулы и бузины, травы щавеля и вербены. Препарат проявляет секретолитическое, противовоспалительное, противовирусное и иммуномодулирующее действие. В частности, достоверно повышается фагоцитарная активность, увеличивается содержание в крови Ig A и M, выработка интерферонов, секреторного IgА в слюне у детей через 4-6 недель от начала монотерапии.

Подобный иммуномодулирующий эффект установлен и при применении Тонзилгона Н у детей, страдающих аденоидитами, назофарингитами, частыми обострениями хронического тонзиллита. Препарат, в состав которого входит ромашка, алтей, тысячелистник, хвощ, одуванчик, дуб и орех, кроме иммуномодулирующего оказывает противовоспалительное и вяжущее действие, что существенно ускоряет редуцирование клинических симптомов. При этом многолетний опыт применения препарата свидетельствует о его высокой степени безопасности даже у детей грудного возраста (Г.И. Смирнова).

Таким образом, основные усилия педиат­ров в лечении и профилактике ОРВИ в детском возрасте должны быть направлены на разработку комплексных программ оздоровления с учетом индивидуальных особенностей ребенка, более широкого использования препаратов, восполняющих недостаток естественной иммуностимуляции.

Создание российской научно-практической программы «Острые респираторные заболевания у детей» в 2002 г., содержащей согласованные рекомендации по этим и другим вопросам - важное событие в отечественной педиатрии, призванное способствовать дальнейшей рациона­лизации лечения и профилактики острых респираторных заболеваний - самой распространенной патологии детского возраста.