МиНистерсво здравоохранения и социального развития рф

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА. КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ.

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI

 

 

Открытие Робина Уоррена и Барри Маршала, обнаруживших в 1983 году бактерии со слизистой желудка, позволило пополнить список этиологических факторов, вызывающих заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Эти микроорганизмы вначале были отнесены к роду Campylobacter, однако позднее, в 1989 году, выделены в отдельный род - HELICOBACTER PYLORI (Нр). К настоящему времени выявлено 40 штаммов семейства хеликобактер, но роль в этиопатогенезе хронических заболеваний ВОПТ отводится Н.pylori.

Нр - грамотрицательная микроаэрофильная бактерия спиралевидной или изогнутой формы, обладающая множеством жгутиков, которые обеспечивают ей возможность передвигаться в слоях слизи эпителия желудка. Выявлено свойство Нр, выделять специфические ферменты (уреазу и каталазу) в количестве, которое намного превышает секреторные возможности других бактерий. Известно, что уреаза расщепляет мочевину, поступающую в желудок, на углекислый газ и аммиак, который, окружая, микроб, защищает его от бактерицидного действия соляной кислоты.

Микроорганизмы Нр способны осуществлять синтез белков: гемолизина, вауколизирующего цитотоксина, цитотоксического белка, а также белков, ингибирующих секрецию соляной кислоты и обладающих адгезивной способностью к рецепторам желудочных эпителиоцитов.

Под влиянием Нр происходит запуск каскадных реакций цитокинового ряда IL-8 с модулированием хемотаксиса, хемокинеза, агрегацией и высвобождением ферментов из нейтрофилов, что приводит к повреждению эпителия слизистой оболочки желудка. Влияние Helicobacter pylori приводит к замедлению миграции эпителия в случае образования дефекта, с последующей стимуляцией апоптоза. Это усиливает гибель клеток в краях язв и затрудняет их заживление. Снижение уровня эпидермального фактора роста при персистенции Нр вызывает задержку репарации, уменьшение синтеза простагландинов (PGE2), что приводит к нарушению микроциркуляции и трофики тканей.

Путями передачи хеликобактерной инфекции являются фекально-оральный и орально-оральный. Хотя можно рассматривать и ятрогенный путь передачи, например, при нарушении противоэпидемических мероприятий при проведении рН-метрических и эндоскопических исследований.

По мнению ряда исследователей для H.pylori, как для многих других возбудителей детских инфекций (например, стрептококки), характерным периодом контаминации является дошкольный возраст, на что оказывают влияние различные факторы, в том числе и внутрисемейная распространенность H.pylori. Более высокому уровню инфекции сопутствует низкие социально-экономический статус и уровень образования.

При эпидемических исследованиях среди детей, достигших 15 летнего возраста, уровень инфицированности в разных странах варьировал от 20% до 80%. Важно отметить, что заражение H.pylori-инфекцией среди взрослых встречается крайне редко и составляет не более 0,5% за год. Заселение слизистой оболочки желудка H.pylori в раннем возрасте постепенно формирует хронический воспалительный процесс, который начинает реализовываться неспецифическими синдромальными проявлениями со стороны ВОПТ у детей старшего возраста.

Подавляющее большинство лиц инфицированных H.pylori-инфекцией на момент диагностики не имеют клинически выраженной симптоматики болезни, но они представляют группу риска по формированию весьма тяжелых, а нередко и угрожающих жизни заболеваний, ассоциированных с данной инфекцией.

На совещании Европейской группы по изучению H.pylori, проведенном в 1996 году в городе Маастрихе, был предложен перечень заболеваний, при которых показана эрадикация H.pylori, в том числе язва желудка и двенадцатиперстной кишки (активная и неактивная), мальтома, гастрит с тяжелыми проявлениями, пострезекционное состояние по поводу рака желудка.

Вторая группа заболеваний, при которых эрадикация H.pylori желательна - это функциональная диспепсия, рак желудка в семейном анамнезе, состояние после длительного лечения ингибиторами протонной помпы (PPI), нестероидная и противовоспалительная терапия, постхирургическое состояние после резекции язвы двенадцатиперстной кишки.

Третья группа пациентов, которых можно считать носителями с «неопределенными» показаниями для эрадикации H.pylori: с асимптомным течением и выявление H.pylori при других состояниях (вне ЖКТ), например задержка роста, аллергические проявления, нарушение менструального цикла у девочек и др.

Для анализа новых данных, полученных при изучении Нр, в 2000 году была проведена вторая Маастрихская конференция. В рекомендациях конференции отражены принципы доказательной медицины. Основные позиции итогового документа посвящены следующему:

• диагностике и лечению H.pylori - инфекции на поликлиническом этапе

• ведению пациентов с H.pylori – ассоциированной патологией на этапе специализированной медицинской помощи

• H.pylori – инфекция как проблема общественного здоровья

• показаниям к проведению эрадикационной терапии

• схемам эрадикационной терапии

Врачи должны владеть информацией о необходимости определения и возможностях диагностики микроорганизма Нр. Если этиологической причиной заболевания считается H.pylori, то перед началом проведения противохеликобактерной терапии необходимо определить возбудителя.

В связи с получением четких клинических доказательств эффективности эрадикационной терапии при язвенной болезни, ассоциированной с Нр, в настоящее время рекомендована стратегия “search and treat” для тех пациентов, которые в течение длительного времени получали длительную антисекреторную терапию без антибактериальной терапии. Практический врач должен уметь выявлять (“search”) таких пациентов и назначать им адекватную терапию (“treat”).

Инфицирование H.pylori происходит в детском возрасте и, как правило, при внутрисемейном контакте с длительно персистирующим микроорганизмом. Это указывает на необходимость соответствующего обследования и наблюдения за семьей, в которой проживает ребенок.

В Маастрихских соглашениях (1996 г.) и (2000 г.) представлены рекомендуемые показания к лечению Нр-ассоциированных заболеваний.

Таблица 1

Кого лечить: строго рекомендуемые показания

в соответствии с Маастрихским консенсусом-2

 

Показания (H.pylori-пациенты)	Научная доказательность
Дуоденальная/желудочная язва (активная или неактивная, включая осложненное течение)	1
MALT – лимфома	2
Атрофический гастрит	2
Состояние после резекции желудка по поводу рака	3
Пациенты, являющиеся родственниками первой линии пациентов с раком желудка	3

 

В правой графе таблицы указаны степени научной доказанности показаний для проведения антихеликобактерной терапии. Под цифрой «1» подразумевается самая высокая степень доказанности для проведения специфического лечения, цифра «2» предполагает достаточно высокую степень обоснованности рекомендаций, значение «3» предполагает назначение терапевтических рекомендаций по отношению Нр-инфекции обязательно с учетом наличия в анамнезе контакта с родственником, у которого рак желудка и после резекции желудка по поводу рака.

Таблица №2

Кого лечить: желательные показания

в соответствии с Маастрихским консенсусом-2

Показания (H.pylori-пациенты)	Научная доказательность
Функциональная диспепсия	2
ГЭРБ	3
Применение НПВП	2

 

В таблице 2 представлены показания, для которых Маастрихским консенсусом-2, предложены желательные показания к назначению антихеликобактерной терапии и степень научной доказанности по результатам проведенного метаанализа литературных данных.

Приведенные рекомендации в большей степени относятся к взрослым, чем к детям, так как такие заболевания как мальтома или рак встречаются в основном у взрослых. Однако атрофические процессы слизистой оболочки желудка у детей под влиянием Нр могут формироваться значительно быстрее, чем у взрослых, что может быть предрасполагающим фактором для развития пролиферативных процессов в слизистой, в том числе и рака желудка уже во взрослом состоянии.

По результатам литературных данных и собственных исследований предложены мероприятия по предупреждению осложнений при Нр-инфекции.

Мероприятия, направленные на предупреждение осложнений Нр-инфекции

- Выявление генетических особенностей микроорганизма Н.pylori

 

- Выявление генетических особенностей макроорганизма

- Достоверная ранняя диагностика Нр-инфекции

- Определение возможных исходов предполагаемой терапии

- Контроль за проведенной терапией

- «Семейный подход» к обследованию и терапии Нр-инфекции

- Разработка вакцины

Из перечисленных выше мероприятий, предупреждающих осложнения Нр, особое значение отводится диагностике Нр-инфекции.

Лабораторная диагностика хеликобактерной инфекции во многих странах мира в настоящее время получила широкое распространение. В России это направление в практическом здравоохранении только начинает внедряться. В связи с чем отсутствие эффективной лабораторной диагностики в стране не позволяет судить о распространенности Нр-инфекции в России среди больных гастродуоденальной патологией и его эпидемиологической значимости. Хотя во многих работах отечественных авторов представлены результаты исследований по этой проблеме, но пока они остаются отчетами исследователей о проделанной работе на небольшой группе пациентов. Решение вопроса об эффективной диагностике Нр затруднено отсутствием единого подхода к выявлению Нр.

Рекомендуемые методы диагностики H.pylori

1. Бактериологический метод

2. Морфологический метод

3. Дыхательный уреазный тест

4. Уреазный тест

5. Молекулярный метод - полимеразная цепная реакция

6. Серологический метод – ИФА

7. Скрининг-методы (основанные на разных принципах работы)

 

Методы диагностики можно разделить по признаку инвазивности (эндоскопической) при получении материала исследования: инвазивные и неинвазивные.

Методы диагностики H.pylori – 1

Инвазивные	Неинвазивные
Бактериологический метод (материал – биоптат СОЖ или 12-ти перстной кишки) Гистологический метод (материал – биоптат СОЖ или 12-ти перстной кишки) Уреазный тест (материал – биоптат СОЖ или 12-ти перстной кишки) Молекулярный метод (материал – биоптат СОЖ или 12-ти перстной кишки, желудочный сок)	Дыхательный уреазный тест (материал – выдыхаемый воздух пациента, после приема мочевины меченной изотопами углерода: С13, С14) Молекулярный метод (материал – зубной налет, копрофильтраты) Серологические методы (материал – сыворотка крови)

 

Методы диагностики Нр условно можно разделить на прямые, которые определяют возбудитель или его генетический материал, и непрямые (косвенные), которые выявляют продукты метаболизма микроорганизма.

Методы диагностики H.pylori –2

Прямые	Непрямые (косвенные)
Бактериологический метод Морфологический метод Молекулярный метод	Уреазные тесты (дыхательный, с биоптатом) Серологические методы