КАНДИДОЗ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Последним в настоящее время представителем полиеновых антибиотиков является натамицин (пимафуцин), который практически не абсорбируется и, следовательно, оказывает лишь местное антимикотическое действие. Поэтому показанием к назначению внутрь служит кандидоз желудочно-кишечного тракта. Таблетки для приема внутрь покрыты оболочкой, которая защищает препарат от воздействия желудочного сока и позволяет растворяться только в кишечнике. Побочные действия при применении таблеток натамицина редки и немногочисленны, заключаются в основном в появлении тошноты и диареи в первые дни лечения. Исчезают эти симптомы самостоятельно на фоне терапии.

Следующая большая группа противогрибковых препаратов представлена азольными производными. Группа азолов неоднородна и включает имидазольные и триазольные производные. В России из имидазольных производных наиболее хорошо известен кетоконазол (низорал), а из триазольных - флюконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон, микосист, флюкостат) и итраконазол (орунгал). Однако кетоконазол в настоящее время не назначается внутрь (особенно новорожденным и детям раннего возраста) из-за множества побочных проявлений и относительно не широкого спектра действия этого антимикотика.

Триазольные производные повсеместно успешно используются для лечения различных микозов, однако итраконазол запрещен к применению у детей раннего возраста.

Механизм действия флуконазола основан на целенаправленном угнетении системы цитохрома Р 450 грибов, в результате чего нарушается синтез эргостерола, повышается проницаемость клеточной мембраны гриба и клетка погибает. Учитывая специфичность действия, триазолы не влияют на синтез стероидов у человека.

Флуконазол обладает активностью против большинства видов грибов рода Candida, за исключением Candida krusei и Candida glabrata. Он, как никакой другой антимикотик, обладает высокой биодоступностью. Прием пищи не влияет на всасываемость. Флуконазол хорошо проникает во все биологические среды и ткани организма, в том числе через гематоэнцефалический барьер. Содержание его в спинномозговой жидкости достигает 80% от уровня в плазме. Флуконазол обычно хорошо переносится. Из побочных эффектов возможны проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, которые возникают при приеме препарата per os в максимальных дозах. К ним относятся тошнота и чувство дискомфорта. Реже встречаются головная боль, сыпь, рвота, боль в животе и диарея.

Флуконазол считается препаратом выбора при лечении всех форм кандидоза у новорожденных, даже менингита у недоношенных детей. При этом не отмечается каких-либо побочных реакций, которые непременно возникают при использовании амфотерицина В. Флуконазол может применяться в качестве монотерапии или в сочетании с амфотерицином В. Учитывая высокую эффективность и безопасность препарата, его используют не только для лечения, но и для профилактики кандидоза у детей первых месяцев жизни.

В настоящее время на Российском рынке имеются несколько препаратов флуконазола. Однако в работе Н.В. Васильевой и соавторов (2002) показано, что дженерики флуконазола (медофлюкон, микосист, форкан, флюкостат) в опытах in vitro уступали дифлюкану по активности против использованных чувствительных тест-культур Candida species в 2 и более раза.

Вводится флуконазол внутрь и внутривенно. Внутривенное введение осуществляется медленно, однократно в сутки. При переходе с внутривенного введения на прием препарата внутрь необходимости в изменении дозы нет.

При ограниченном характере кандидоза кожи и слизистых можно проводить только местную терапию. При распространенных кандидозных поражениях местная терапия применяется в комплексе с антимикотическими препаратами для перорального и внутривенного применения.

Местная терапия кандидоза видимых слизистых у новорожденных и детей раннего возраста долгое время включала лишь местную обработку зон поражения 10-25% растворами буры в глицерине, 1-2% растворами анилиновых красителей, 2-6% растворами бикарбоната натрия. При кожных поражениях наиболее широко применялась нистатиновая мазь.

В настоящее время существует большое количество противогрибковых мазей и кремов, используемых при кандидозе кожи и видимых слизистых оболочек.

К противогрибковым антибиотикам можно отнести полиеновые производные, включающие нистатиновую мазь и крем пимафуцин. Нистатиновая мазь наносится тонким слоем на пораженную поверхность ежедневно 2 раза в сутки. Однако, в связи со снижением чувствительности грибов рода Candida к этим препаратам, эффект от лечения появляется только на 8-14 день терапии, а иногда вообще отсутствует. Таким образом, курс лечения удлиняется и составляет от 2 до 4 недель. При использовании мази могут возникать местные аллергические реакции.

Крем пимафуцина 2% практически не абсорбируется. Наносится на пораженные участки кожи один или несколько раз в день. Продолжительность курса лечения устанавливается индивидуально в зависимости от выраженности клинических проявлений. После исчезновения симптомов заболевания рекомендуется продолжать лечение еще несколько дней для предупреждения рецидивов. При использовании крема возможны местные реакции в виде легкого раздражения и ощущения жжения.

Среди азольных производных для наружного применения используются следующие кремы: бифоназол (микоспор), изоконазол (травоген), кетоконазол (низорал), клотримазол и эконазол (певарил, экалин, экодакс).

Микоспор применяют в виде 1% крема и раствора. Препарат наносится тонким слоем на пораженный участок кожи и тщательно втирается. Обработку проводят один раз в сутки, на ночь. Продолжительность лечения составляет в среднем 2-4 недели. Во время лечения редко можно отметить местные реакции в виде покраснения, раздражения кожи, жжения и покалывания.

Травоген выпускается в виде 1% крема, который наносится на пораженные участки кожи 1 раз в сутки. Эффект от применения препарата появляется чаще на 2-4 день от начала лечении. Курс лечения составляет в среднем от 1 до 3 недель. Эффективность препарата составляет примерно 60-70%.

Крем низорал 2% наносят 1 раз в сутки на пораженные участки кожи, захватывая 2 см здоровых участков. После исчезновения симптомов заболевания лечение продолжают еще несколько дней. Средняя продолжительность курса лечения составляет 2-3 недели. При использовании крема низорал возможны местные аллергические реакции.

Клотримазол выпускается в виде различных лекарственных форм: это раствор 1% для наружного применения, мазь и крем 1%. Препарат наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2-3 раза в сутки и осторожно втирают. Курс лечения составляет в среднем 2-4 недели, но при исчезновении клинических проявлений заболевания целесообразно продолжить терапию препаратом еще некоторое время. На фоне лечения при гиперчувствительности к компонентам препарата можно отметить развитие местных аллергических реакций.

При поражении половых органов (вульвиты у девочек и баланиты у мальчиков) можно проводить обработку слизистой кремом, мазью или раствором клотримазола.

Препарат батрафен выпускается в виде 1% крема, 1% раствора для наружного применения и 1% пудры. Обычно препарат наносят на пораженные участки кожи 2 раза в сутки. При нанесении крема участок кожи необходимо подсушить, а при нанесении раствора его необходимо втирать в кожу. Режим дозирования пудры устанавливается индивидуально. Продолжительность лечения составляет в среднем 2 недели, а затем с целью профилактики рецидивов препарат применяют еще 1-2 недели. На фоне терапии возможно возникновение побочных реакций в виде зуда и жжения. Опыт использования батрафена свидетельствует о большей его эффективности у детей в возрасте старше 1 года. У новорожденных эффективность препарата не высокая, при этом нередко возникали рецидивы заболевания (до 18-20% случаев).

При грибковом поражении слизистых используют 0,1% раствор гексорала. Препарат в неизмененном виде наносят на пораженные участки 2 раза в сутки после приема пищи.

Эффективность местной терапии в большой степени зависит от распространенности процесса. При этом будет высокий и стойкий эффект наблюдается лишь при локальном и изолированном поражении кожи и слизистых. При сочетанном воспалительном процессе, например, еще и кандидозе желудочно-кишечного тракта, применение только местных противогрибковых средств оказывает лишь кратковременный и нестойкий эффект с частыми рецидивами заболевания (примерно у 1/3 больных). В таких случаях целесообразно сразу проводить системное лечение, которое можно сочетать с антимикотиками для наружного применения.