Классификация шока
|
Степень I |
Степень II |
Степень III |
Степень IV |
Объем кровопотери |
Меньше 15% |
20-25% |
30-35% |
40-50% |
Пульс |
Повышен на 10-20% |
Более 150 уд/мин |
Более 150 уд/мин |
Не пальпируется |
Одышка |
нет |
35-4 дых/мин |
35-40 дых/мин |
35-40 дых/мин |
Скорость наполнения капилляров |
Нет изменений |
снижена |
снижена |
Снижена |
Артериальное давление |
нормальное |
Снижено систолическое и пульсовое давление; орстостатическая гипертензия более 10-15 мм рт. ст. |
Снижено систолическое и пульсовое давление; орстостатическая гипертензия более 10-15 мм рт. ст. |
Снижено систолическое и пульсовое давление; орстостатическая гипертензия более 10-15 мм рт. ст. |
Диурез |
|
>1 мл/кг/ч |
<1 мл/кг/ч |
Анурия |
Дополнительные критерии |
|
|
Летаргия, холодная и влажная на ощупь кожа конечностей, рвота |
|
Повышение сократимости миокарда осуществляется с помощью препаратов катехоламинового ряда. Наиболее часто используются допамин и добутамин. Использование адреналина и норадреналина ограничено из-за большого числа побочных эффектов. Применение одного из указанных препаратов необходимо при кардиогенном шоке, а также в стадии декомпенсации других видов шока, когда имеются признаки поражения сердечной мышцы, проявляющиеся снижением сердечного выброса, падением артериального давления.
Допамин - препарат, чаще других используемый при лечении шока. Допамин стимулирует альфа, бета и допаминергические симпатические рецепторы и оказывает разнообразный дозозависимый эффект. В малых дозах - 0,5-4,0 мкг/кг/мин, он первично вызывает расширение сосудов почек и других внутренних органов, таким образом, работая как диуретик и защищая почечную перфузию. В дозе – 4-10 мкг/кг/мин - проявляется его инотропный эффект с повышением ударного объема и сердечного выброса.
Добутамин - катехоламинергический препарат с выраженным инотропным действием без неблагоприятных эффектов изадрина. Он увеличивает ударный и минутный объемы сердца, снижает общее периферическое и легочное сосудистое сопротивление, снижает давление наполнения желудочков сердца, увеличивает коронарный кровоток и улучшает снабжение миокарда кислородом. Также при применении добутамина улучшается перфузия почек, увеличивается экскреция натрия и воды. Скорость и продолжительность введения препарата устанавливают индивидуально и корригируют с учетом реакции больного и динамики гемодинамических показателей. Скорость инфузии, необходимая для повышения сердечного выброса, - 2,5-10 мкг/кг/мин. Возможно увеличение скорости введения до 20 мкг/кг/мин. В редких случаях применяют скорость вливания до 40 мкг/кг/мин.
Относительно новым препаратом инотропной и хронотропной поддержки является амринон. Амринон - ингибитор фосфодиэстеразы III типа, который замедляет деградацию циклического аденозин монофосфата (цАМФ) миокарда. Это повышает сократимость миокарда и сердечный выброс, снижает конечно-диастолическое давление левого желудочка и давление заклинивания легочных капилляров. Амринон также вызывает расслабление гладких мышц сосудов. Поскольку механизм его действия отличается от действия катехоламинов амринон можно использовать в комбинации с ними. Для дальнейшего повышения сердечного выброса и снижения постнагрузки.
Уменьшение постнагрузки имеет большое значение у детей с кардиогенным шоком в послеоперационном периоде, при миокардите или ишемическом заболевании сердца. Поздние стадии септического шока, высокое системное сосудистое сопротивление, плохая периферическая перфузия и сниженный серный выброс также могут быть компенсированы путем уменьшения постнагрузки. К препаратам, применяющимся для снижения постнагрузки, относятся нитропруссид и нитроглицерин. Они стимулируют образование эндотелийрасслабляющего фактора - оксида азота (NO).
Нитропруссид натрия действует как на артерии, так и на вены, снижая общее периферическое сопротивление и венозный возврат к сердцу. Увеличивает сердечный выброс, уменьшает пред- и постнагрузку и потребность миокарда в кислороде. В некоторых случаях вызывает рефлекторную тахикардию. Гипотензивный эффект после в/в введения развивается в первые 2-5 мин, а через 5-15 минут после окончания введения артериальное давление возвращается к исходному уровню. Вводят в/в капельно из расчета 1-1,5 мкг/кг/мин, при необходимости скорость введения постепенно увеличивают до 8 мкг/кг/мин. При кратковременном вливании доза не должна превышать 3,5 мг/кг.
Для всех форм шока обязательной является этиотропная терапия. Кровотечение, внешнее или внутреннее, должно быть остановлено, и возмещена кровопотеря. При необходимости показано оперативное лечение. Если причиной шока является сепсис, то существенное значение приобретают идентификация и уничтожение этиологически значимого микроорганизма.