Лабораторный мониторинг лечения гиперлипидемий

Начало:

• Дислипопротеинемии и атеросклероз

• Определение атерогенности сдвигов в липопротеиновом спектре крови

Лабораторный мониторинг

Лабораторный мониторинг лечения гиперлипидемий включает оценку эффективности проводимых лечебных мероприятий, а также диагностику осложнений гиполипидемической терапии.

Для назначения адекватного лечения и прогнозирования исходов как первичных, так и вторичных ДЛП необходима правильная диагностика типа нарушений липидного и липопротеинового обмена (фенотипирование). В специальных липидных центрах проводятся необходимые диагностические тесты, позволяющие определить содержание липидов, липо- и апопротеинов в плазме крови, анализируется активность ферментов липидного обмена (лецитинхолестеринацилтрансфераза, липопротеинлипаза, плазматическая триглицеридлипаза и др.). Проводится при необходимости обследование родственников для обеспечения генетической диагностики и выявления членов семей, нуждающихся в лечении.

Однако в условиях клинических и поликлинических наблюдений осуществить это практически трудно, поэтому в большинстве исследований рекомендуется ограничиваться фенотипированием дислипопротеинемии согласно предлагаемым алгоритмам. Эти исследования позволяют определить степень риска развития ишемической болезни сердца у конкретного больного, а также наметить в ряде случаев эффективные пути профилактики и лечения нарушений обмена липопротеинов.

Выявленные вторичные ГЛП могут быть откоррегированы специфическим лечением соматических заболеваний, их вызвавших. Они не требуют гиполипидемической терапии, уровень содержания липидов в сыворотке крови в таком случае нормализуется по мере выздоровления больного.

При выборе конкретных методов лечения различных гиперлипидемий нужно ориентироваться на уровни липидов в крови, которые являются критерием для назначения тех или иных средств. Группа экспертов Европейского атеросклеротического общества [31] на основании проспективных эпидемиологических исследований установила, что для лиц обоих полов старше 20 лет уровень холестерина в крови менее 5,2 ммоль/л (200 мг/дл) следует считать нормальным или оптимальным, 5,2-6,5 ммоль/л (200-250 мг/дл ) - умеренной гиперхолестеринемией, а выше 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) - выраженной гиперхолестеринемией, причем средней и тяжелой формами гиперхолестеринемии предлагается считать концентрации в пределах 6,5-7,8 и более 7,8 ммоль/л соответственно.

Рекомендуется также следить за тем, чтобы содержание триглицеридов в сыворотке крови было ниже 2,3 ммоль/л (200 мг/дл), а уровень ЛПНП не превышал 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Нормальным считается уровень ТГ ниже 2,7 ммоль/л (250 мг/дл). Концентрация ТГ в сыворотке крови в диапазоне 2,7- 5,7 ммоль/л (от 250 до 500 мг/дл) оценивается как пограничный уровень ТГ, при этом рекомендуется специальная диета, а при неэффективности диетотерапии - медикаментозное лечение ИБС [31]. Высоким считается уровень ТГ, превышающий 5,7 ммоль/л (более 500 мг/дл).

В документах двух Европейских согласительных конференций (European Consensus Conference) 1986 и 1987 гг. был задекларирован способ оценки комбинированных гиперлипидемий для профилактики и их лечения: пациенты разделены на пять групп, которые отличаются друг от друга концентрациями общего холестерина и триглицеридов (табл. 1.15 [показать] ).

Таблица 1.15. Классификация гиперлипидемий по данным Европейских согласительных конференций 1986 и 1987 гг.
Группа	Гиперхолестеринемия (ГХС)	Общий холестерин		Гипертриглицеридемия (ГТГ)	Триглицериды
		мг/дл	ммоль/ л		мг/дл	ммоль/ л
А	Умеренно выраженная	200-250	5,2-6,5	Умеренная	<200	<2,3
В	Выраженная	250-300	6,5-7,8	Умеренная	< 200	<2,3
С	Норма	< 200	< 5,2	Выраженная	200-500	2,3-5,6
D	Умеренно выраженная	200-300	5,2-7,3	Выраженная	200-500	2,3-5,6
Е	Тяжелая форма	> 300	> 7,8	Высокая	> 500	> 5,6

С целью профилактики и при лечении гиперлипидемий необходимо учитывать уровни обоих классов липидов (ХС и ТГ) так, например, как это рекомендуется в табл. 1.16 [показать] .

Таблица 1.16. Рекомендации Европейского атеросклеротического общества для лечения гиперлипидемий [32]
Содержание ХС и ТГ (мг/дл)	Воздействия
ХС < 200 и ТГ < 200	Не требуются
ХС = 200-250 и ТГ < 200	Оценка и коррекция других факторов риска ИБС. В случае необходимости - диетические рекомендации
ХС = 250-300 и Т Г < 200	Оценка и коррекция других факторов риска ИБС. Диетические рекомендации. В случае необходимости - лекарственная терапия
ХС < 200 и Т Г = 200-500	Выявление причин, обусловливающих гипертриглицерилемию. Диетические рекомендации
ХС = 200-300 и ТГ = 200-500	Оценка и коррекция других факторов риска ИБС. Выявление причин, обусловливающих гиперлнпидемию. Диетические рекомендации. В случае необходимости - лекарственная терапия
ХС > 300 и ТГ > 500	Диетические рекомендации и лекарственная терапия

Были также согласованы терапевтические рекомендации в зависимости от принадлежности больного к той или иной группе гиперлипидемий, определены показания для назначения диеты и/или гиполипидемических средств. Диету устанавливают во всех случаях, за исключением гипер-α-липопротеинемии, когда необходимо только подтверждение диагноза.

Лекарственные препараты используют только при лечении пациентов из группы высокой степени риска, когда диета неэффективна.

Диетотерапия предусматривает назначение диеты с модифицированным соотношением жиров, отличающихся от "нормальных" меньшим содержанием как липидов в целом, так и насыщенных жиров и ХС. Количество белков в них практически не изменяется, а относительно более высокая калорийность достигается за счет углеводов, а не рафинированных сахаров. Один из вариантов стандартной диеты с модифицированным соотношением жиров предполагает потребление до 2000 кал/сут, из которых 52% приходится на углеводы, 16% - на белки и 32% - на жиры с соотношением полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным равным 1,5 и содержанием холестерина менее 300 мг. Такая диета эффективна при лечении как гиперхолестеринемий, так и гипертриглицеридемий [22]. При наследственных формах ГХС и ГТГ рекомендуется очень строгое ограничение ХС до 100 мг/сут. Через 1,5-3 мес после перехода на диету с модифицированным соотношением жиров у больных наблюдается снижение содержания липидов в сыворотке крови и возрастание уровня ЛПВП.

При отсутствии положительных сдвигов в липидном спектре крови:

• в случае прекращения соблюдения пациентом диеты (устанавливается путем определения содержания линолеата в липидах плазмы или жировой ткани);

• при генетической предрасположенности к гиперлипидемии - при наличии семейной гиперхолестеринемии или семейной комбинированной гиперлипидемии (сохраняется высокий уровень липидов плазмы, несмотря па достижение желаемой массы тела) - принимается необходимое решение.

ХС-снижающую лекарственную терапию по клиническим показаниям, согласно Национальной образовательной программе по холестерину США (1994 г.), рекомендуется проводить в тех случаях, когда после диетотерапии уровень ХС ЛПНП остается выше 3,4 ммоль/л (130 мг/дл).

Решение о характере медикаментозной терапии основывается на данных определения уровня липидов после периода соблюдения гиполипидемической диеты, а также и на данных определения высокой степени суммарного риска (выше 20% риска развития осложнений ИБС в ближайшие 10 лет). В России у больных с выраженной ИБС диетологический период рекомендуют сократить до 4 недель [41]. У больных ИБС риск часто превышает 20% и даже 40%; медикаментозное лечение дает большой успех в прогнозе клинического течения болезни (табл. 1.17 [показать] ).

Таблица 1.17. Рекомендации по лечению гиперхолестеринемии с учетом суммарного риска заболеваний, связанных с атеросклерозом [41]
Уровень общего холестерина, ммоль/л	Не медикаментозные мероприятия	Медикаментозное лечение	Примечание
5,0-6,5	Да, если суммарный риск выше 20%	Да, если суммарный риск выше 40%
6,5-8,0	Да	Да, если суммарный риск выше 20%	Сделать натощак анализ общего холестерина, ТГ, холестерина ЛПВП. Исключить вторичную ГХС.
8,0 или выше	Да	Да	Сделать натощак анализ общего холестерина, ТГ, холестерина ЛПНП. Исключить вторичную ГХС. Определить уровень липидов и других факторов риска у близких родственников.

Гипертриглицеридемия подлежит медикаментозному лечению только при комбинированной ГЛП, когда высок риск развития ИБС, или при ГТГ выше 5,0 ммоль/л и особенно 10 ммоль/л (440-880 ммоль/л), когда высок риск развития панкреатита. Согласно Европейским рекомендациям 1994 г., к сильным гиполипидемическим препаратам относятся четыре класса лекарственных средств: статины, секвестранты желчных кислот (смолы), никотиновая кислота и ее производные, производные фиброевой кислоты (фибраты). Прием фармакологических препаратов требует тщательного лабораторного мониторирования.

Гиполипидемические препараты пациенты вынуждены принимать в течение всей жизни с момента выявления нарушений липидного и липопротеинового обмена. В ряде случаев такие препараты обладают побочным действием. В табл. 1.18 [показать] указаны первичные эффекты, влияние на уровень липидов в сыворотке крови и побочное действие известных гиполипидемических препаратов, а также лабораторные показатели, используемые для выявления их побочнoго действия. Своевременная диагностика побочных реакций в виде контрольных исследований должна проводиться в первые три месяца от начала терапии любым гиполипидемическим препаратом ежемесячно, а затем 1 раз в 2- 3 месяца. При увеличении активности ферментов (КК и ее изоферментов, АсАТ, АлАТ) более чем в три раза, развитии анемии, тромбоцитопении, лейкопении, гипергликемии, гиперурикемии, снижении протромбинового индекса необходима отмена или снижение дозы препарата.

Таблица 1.18. Гиполипидемические препараты и лабораторные показатели выявления их побочного действия
Наименование препарата	Первичный эффект	Влияние на уровень липидов и ЛП					Побочное действие препаратов		Лабораторные маркеры выявления побочного действия препаратов
		ХС	ТГ	ЛПОНП	ЛПНП	ЛПВП
Статины (ловастатин, провастатин, симвастатин, флувастатин и др.)	Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы и синтеза холестерина в печени (антиатерогенный эффект)							Возникновение миопатий, нарушение целостности клеточных мембран мышц (миозит), сердца, печени, кратковременная почечная недостаточность		Креатинкиназа общая и ее изоферменты (КК-ММ), трансаминазы (АсЛТ и АлАТ)
Секвестранты желчных кислот (холестирамин, холестипол и др.)	Связывают желчные кислоты в ЖКТ и активируют катаболизм ЛПНП в печени за счет активации синтеза апо В-, Е-рецепторов					-		Обострение гипертриглицеридемии при длительном применении, расстройства со стороны ЖКТ		ТГ в плазме крови
Фибраты (клофибрат, безафибрат, фенофибрат, гемфиброзил и др.)	Повышают активность липопротеинлипазы и ускоряют катаболизм ЛПОНП и образование ЛПВП. Некоторые препараты повышают экскрецию холестерина с желчью							Развитие миозита, гепатита, образование желчных камней, расстройства со стороны ЖКТ, усиление эффекта антикоагулянтов		КК общ. и КК-ММ, протромбиновый индекс, трансаминазы, общий анализ крови, тромбоциты, лейкоциты
Никотиновая кислота и ее производные (аципимокс, эндурацин и др.)	Угнетение мобилизации НЭЖК из жировой ткани, снижение образования ТГ и ЛПОНП в печени (антиатерогенное действие)							Гиперемия кожи, жжение, зуд, крапивница. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, усиление проявлений подагры, учащение приступов стенокардии, снижение толерантности к глюкозе, иногда желтуха и гепатит		Мочевая кислота в моче и крови, глюкозотолерантный тест, глюкоза, трансаминазы
Пробукол	Активация нерецепторного пути катаболизма ЛПНП, ускорение катаболизма ЛПОНП и ХС(антиатерогенное действие). Антиоксидантное действие		- или	- или				Расстройства со стороны ЖКТ, угнетение синтеза апо А-1. ЛПВП и ЭХС-ПБ (эфиры холестерина переносящий белок)
Липостабил (эссенциальные и др. фосфолипиды)	Активация катаболизма ЛПНП и образование ЛПВП. Нормализация структуры ЛП и клеточных мембран							Не известно
Препараты из рыбьего жира (ω3-жирные кислоты): препарат "К-85", омакор, полиен, эйконол	Угнетение синтеза ТГ и ЛПОНП в печени, активация окисления жирных кислот в тканях (антиатерогенное действие)	- или			- или			Снижают смертность от острого инфаркта миокарда, замедляют свертываемость крови, антиаритмическое действие, снижают активность тромбоксана		А2, повышают активность простациклина (РGI2)