Тестирование диетой

Структура лабораторно-диагностических исследований, проводимых с целью прогнозирования ДЛП, включает периодическое определение уровня триглицеридов и холестерина сыворотки крови, выполняемое на фоне последовательной смены диетических режимов [19, 30]:

Предварительный период (5 дней) ⇓

Диетa, богатaя жирами и бедная углеводами (5-10 дней) ⇓

Диета, богатая углеводами и бедная жирами (10-14 дней) ⇓

Редукционная (гипокалорийная) диета (10 дней)

Об "индуцированных жирами" и "индуцированных углеводами" формах ДЛП говорят тогда, когда при соответствующей пробной диете уровень триглицеридов превышает на 100% таковой при изокалорийной контрольной диете. Об "индуцированных калориями" ДЛП судят в том случае, если уровень триглицеридов под влиянием редукционной диеты понижается по крайней мере на 50%. В случае выявления подобных форм прогноз заболевания можно считать более благоприятным, поскольку содержание липидов в крови можно поддерживать на уровне, близком к нормальному, под влиянием, соответствующей диеты, причем намного более эффективно, чем при применении так называемых гиполипидемических препаратов [4].

Исследования последних двух десятилетий позволили расшифровать еще один весьма важный элемент патогенеза атеросклеротического поражения сосудов. Установлено, что для развития атеросклероза имеет значение не только нарушение спектра и повышение уровня ЛП крови, но и наличие модифицированных (патологических) форм ЛП. Ведущий путь такой химической трансформации ЛП - избыточное перикисное окисление липидов, входящих в их состав [15, 16, 18]. В наибольшей степени перекисной модификации подвержены липиды "атерогенной" фракции липопротеинов - ЛПНП [20, 21].

Перекисномодифицированные ЛПНП, с одной стороны, подвергаются нерегулируемому захвату макрофагами и гладкомышечнымп клетками артериальной стенки, который приводит к массивному накоплению в них эфиров холестерина и трансформации таких клеток в "пенистые". Последние быстро погибают, высвобождая в межклеточные пространства интимы значительные количества эфиров холестерина и его моногидрата, что инициирует образование атеросклеротических бляшек [17]. С другой стороны, перекисная модификация ЛПНП сопровождается существенным повышением их иммуногенности. Образование аутоантител к измененным ЛПНП, захватываемым клетками артериальной стенки, является дополнительным фактором повреждения артерий (деструкция под влиянием иммунных комплексов) [15, 26].

Степень перекисной модификации ЛПНП и, следовательно, выраженность дополнительного фактора риска атеросклеротического поражения сосудов может быть установлена посредством анализа продуктов ПОЛ, например, малонового диальдегида во фракции ЛПНП. В ряде лабораторий определяют холестерин циркулирующих иммунных комплексов (ХС-ЦИК).

Оценка атеросклеротического процесса

Критериями, характеризующими активность и выраженность процесса атеросклеротического поражения сосудистой стенки, могут быть следующие параметры (в скобках указаны нормальные величины): ХС-ЦИК (менее 15 мг/л, или менее 38 мкмоль/л), антитела к ЛП (менее 7 мг/л), показатель устойчивости ЛП к окислению (выше 45 мин), С-реактивный белок (менее 2.0 мг/л).

При назначении антиоксидантных препаратов полезную информацию может дать определение содержания перекисномодифицированных ЛП и степени устойчивости ЛП к окислению.

Важным показателем, влияющим на тактику лечения, является суммарный риск развития и прогрессирования атеросклероза и ИБС. Он может быть определен ориентировочно на основании данных лабораторных исследований или рассчитан математически по специальным таблицам с учетом как лабораторных, так и некоторых других клинических параметров [38, 41].

В качестве примера на рис. 1.8 представлен упрощенный вариант таких таблиц с использованием несколько иной классификации гиперхолестеринемии (деление гиперхолестеринемии на три категории, а не на четыре, как в исходных таблицах). В первую клетку каждого квадрата по горизонтали вошла незначительная ГХС ([ХС] = 5,0-6,5 ммоль/л), во вторую - умеренная ГХС ([ХС] = 6,5-8,0 ммоль/л), в третью - выраженная ГХС ([ХС] более 8,0 ммоль/л). Построены отдельные таблицы для мужчин и женщин разного возраста, для лиц без признаков ИБС, для курящих и некурящих.

Расположение клеток снизу вверх каждого квадрата соответствуюет систолическому АД: нормальному, пограничному и выраженному повышению. Другие факторы риска вынесены в сноску к таблице. После определения процента риска по клеткам квадратов полученная величина при наличии "других" факторов должна быть увеличена [41].

Для практического врача рекомендуется шкала оценки вероятности развития ИБС и других клинических проявлений атеросклероза (табл. 1.10 [показать] ) и рекомендуемый объем лабораторных исследований для диагностики ДЛП в условиях городской больницы (табл. 1.11 [показать] ).

Таблица 1.10. Липиды плазмы крови, ДЛП и вероятность (степень риска) развития атеросклероза и ИБС [30]
N п/п	Показатель		Высокая вероятность		Умеренная вероятность		Малая вероятность
1	ХСобщ	ммоль/л	выше 6,20		5,7-6,2		ниже 5,70
		мг/дл	выше 240		220-240		ниже 220
2	ХС ЛПВП (α-ХС)
	для мужчин	ммоль/л	ниже 1,05		1,05-1,30		выше 1,30
		мг/дл	ниже 35		35-50		выше 50
	для женщин	ммоль/л	ниже 1,30		1,30-1,55		выше 1,55
		мг/дл	ниже 45		45-60		выше 60
3	ХСобщ - ХС ЛПВП ------------------ ХС ЛПВП		более 4		3-4		менее 3
4	ТГ	ммоль/л	выше 2,15		1,6-2,15		ниже 1,60
		мг/дл	выше 190		140-190		ниже 140
5	ХС ЛПНП, мг/дл		выше 165		130-165		ниже 130
	ДЛП, типы		IIа, II6, III, IV, V		гипо-α-липопротеинемия		гипер-α- и гипо-β-липопротеинемии или их сочетание
Таблица 1.11. Рекомендуемый объем лабораторных исследований для диагностики ДЛП в условиях городской больницы
Лабораторное исследование				Характер изменений		Диагностическое значение
Определение уровня холестерина в сыворотке крови				Повышение		Установление наличия ГХС
Определение уровня ХС ЛПВП в сыворотке крови с расчетом коэффициента атерогенности				Снижение либо повышение		Определение типа ДЛП
Определение уровня триглицеридов в сыворотке крови				Повышение		Определение типа ДЛП, оценка ее атерогенности, прогнозирование течения заболевания

Для оценки степени риска развития ИБС можно использовать результаты определения содержания ХС_общ и ХС ЛПВП в сыворотке крови, так как низкий уровень α-ХС связывают с высоким риском атеросклеротического поражения коронарных артерий (ИБС). Фактор риска ИБС рассчитывают как отношение холестерина ЛПНП к холестерину ЛПВП (табл. 1.12 [показать] ).

Таблица 1.12. Зависимость степени риска ИБС от соотношения ХСобщ., ХС ЛПНП и ХС ЛПВП
Степень риска ИБС	ХСобщ./ХС ЛПВП		ХС ЛПНП/ХС ЛПВП
	Мужчины	Женщины		Мужчины	Женщины
0,5-кратная	3,43	3,27		1,00	1,47
Средняя	4,97	4,44		3,55	3,22
2-кратная	9,55	7,05		6,25	5,03
3-кратная	23,99	11,04		7,99	6,14

Величину этого отношения практически важно использовать для оценки высокого риска у пациентов с небольшой ГХС, то есть в пределах 5,0-6,5 ммоль/л (200-250 мг/дл). С особенно высоким риском ИБС сопряжено сочетание гипертриглицеридемии с величиной отношения ХС_общ/ХС ЛПВП, равной или больше 5.

Критерии оценки комбинированных гиперлипидемий за последние годы неоднократно пересматривались. В табл. 1.13 [показать] приводятся значения (идеальные, желательные, пограничные и аномальные) различных лабораторных показателей липидного обмена, которые можно рекомендовать клиницистам для оценки риска развития и прогрессирования атеросклероза [22].

Таблица 1.13. Лабораторные критерии оценки нарушений липидного обмена, риска развития и прогрессирования атеросклероза
Показатели	Содержание в плазме крови
	Нормальное		Идеальное		Желательное		Пограничное		Аномальное
	ммоль/л	мг/дл	ммоль/л	мг/дл	ммоль/л	мг/дл	ммоль/л	мг/дл	ммоль/л	мг/дл
ХС общ	4,0-5,2	160-200	< 4,0	< 160	< 5,2	<200	5,2-6,5	200-250	> 6,5	> 250
ХС ЛПНП	<2,6	< 100	< 2,2	< 85	< 3,4	< 130	3,4-4,1	130-165	> 4,1	> 165
ХС ЛПВП: мужчины женщины	> 1,0 ≥ 1,0	> 39 ≥ 39	> 1,3 > 1,55	> 50 > 60	> 1,30 > 1,55	> 50 > 60	0,9-1,3 1,3-1,55	35-50 45-60	< 0,9 < 1,0	< 35 < 45
ТГ	< 1,5	< 130	< 2,0	< 185	2,0-2,5	185-217	2,5-4,5	217-390	> 4,5	> 490
ЛПВП-отношение	> 0,33		> 0,33		0,22-0,33		0,15-0,25		<0,15
Коэффициент атерогенности	3,0-4,0		< 3,0		3,0-4,5		4,5-6,8		> 6,8
Вероятность развития и прогрессирования атеросклероза	Нет		Нет или регресс		Малая (низкая)		Умеренная		Высокая

Предложено считать желаемыми границами концентрации ХС в ЛПНП в диапазоне от 3,5-4,0 ммоль/л (135-155 мг/дл), ХС в ЛПВП - более 0,9 ммоль/л (более 35 мг/дл), общего холестерина - менее 5,2 ммоль/л (менее 200 мг/дл), триглицеридов - менее 2,3 ммоль/л (менее 200 мг/дл). Определено, что концентрация ХС ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л (35 мг/дл) также является фактором риска ИБС.

Концентрация общего холестерина имеет относительное значение для оценки состояния больного, так как один и тот же уровень липидов, в зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска, может составлять различную угрозу атеросклеротического поражения. Установлено, что пациенты с низкой концентрацией ХС ЛПВП характеризуются повышенным риском ИБС даже при низких значениях содержания общего холестерина в сыворотке крови, поэтому определение концентрации ХС ЛПВП является обязательным для оценки липопротеинового спектра крови. Уровень ХС ЛПВП снижается у курильщиков, но возрастает у лиц, регулярно подвергающихся интенсивным физическим нагрузкам. Женщины с низким уровнем ХС ЛПВП и гипертриглицеридемией обычно характеризуются высоким риском ИБС.

Предлагаемая схема интерпретации результатов лабораторного обследования пациента не учитывает другие факторы риска: пол, возраст, вредные привычки, наличие заболеваний у родственников и т.п. В связи с этим рекомендуется давать оценку суммарной степени риска (табл. 1.14).

Таблица 1.14. Оценка степени риска ИБС [22]

1. Липидные факторы риска:

   • Повышен ХС_общ и ХС ЛПНП

   • Повышены ТГ и/или понижен ХС ЛПВП

   • Понижен ХС ЛПВП

2. Другие факторы риска:

   • Мужской пол

   • ИБС у родственников до 55 лет

   • Гипертензия

   • Курение

   • Сахарный диабет

   • Гиподинамия

   • Заболевания периферических сосудов или сосудов головного мозга

   • Ожирение (превышениие более 30% массы тела)

   • Стрессовые ситуации

3. Умеренная степень риска:

   • Определяется как наличие одного липидного фактора риска в сочетании с одним из других факторов.

4. Высокая степень риска:

   • Определяется как наличие двух липидных факторов риска ([ХС_общ более 7,8 ммоль/л принимается за два фактора риска), или одного липидного и двух других факторов, или одного липидного фактора и ИБС. Обратимость риска выше, если возраст пациента до 40 лет.

Альтернативно степень риска можно рассчитать на основании выраженности гиперхолестеринемии и других факторов риска согласно компьютерной модели выявления и оценки факторов риска ИБС в повседневной врачебной практике [39] или путем вычисления многофакторной логистической функции с учетом содержания ХС ЛПВП на программируемом калькуляторе или компьютере [40].