Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Ответы на экзаменационные вопросы по оргздраву (зима 2007).doc
Скачиваний:
1130
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
879.1 Кб
Скачать

15. Квалификационные требования к экспертам страховых орга­низаций, их права и обязанности.

технологические стандарты

В должностные обязанности экспертов входит контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возник­новении страхового случая в соответствии с договором обязательного или добровольного медицинского страхования.

Права экспертов страховых компаний:

Проводить экспертизу на местах

Иметь доступ к различным источникам медицинской информации, включая данные патологоанатомических вскрытий

Вести личные беседы с пациентами, их родственниками и медицински­ми работниками

Подписывать счета медицинских учреждений

Оформлять и предъявлять претензии к медицинскому учреждению и конкретному медицинскому работнику

Участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд

По согласованию с руководством страховых медицинских организаций приглашать для участия в экспертизе независимых экспертов

Эксперты обязаны:

Осуществлять текущую выборочную экспертную проверку страховых случаев в медицинских учреждениях с целью выявления соответствия сроков, объема и качества оказываемых медицинским учреждением ус­луг условиям договоров на оказание лечебно-профилактической помо­щи

Осуществлять обязательную проверку, которая проводится в случае смерти больного; подачи жалобы застрахованным или его родственни­ками на неудовлетворительное качество лечения; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахованного в другое ме­дицинское учреждение

В установленные сроки подтвердить оплату счетов медицинских учреж­дений, если отсутствует нарушение условий договоров на предоставле­ние медицинских и иных услуг

При наличии нарушений условий договоров на предоставление меди­цинских и иных услуг участвовать в подготовке претензионных или ис­ковых документов для привлечения лечебно-профилактических учреж­дений к имущественной или иной ответственности. Анализировать и обобщать состояние дел но обеспечению необходимо­го объема, сроков и качества оказываемой медицинской помощи с це­лью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения

В особых случаях (смерть больного, жалоба застрахованного или родст­венников, осложнение заболевания) привлекать к экспертизе независи­мых экспертов

Нести ответственность за компетентность заключения

Экспертное заключение предоставляется экспертом не позднее 3-х дней с момента окончания проверки. Срок проверки по жалобе не должен пре­вышать 15 дней со дня поступления. В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспертизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 месяца.

Страховых медицинские организации обычно назначают вневедомст­венную экспертизу в следующих случаях:

Жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи

Неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий

Несоответствие представляемых счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС

Наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений Несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлияв­шее на стоимость лечения