Вопрос 43. Правила и программы добровольного медицинского страхования

1. Правила дмс

Правила ДМС содержат общие условия страхования: опре­деление объекта страхования, страхового случая, страховой сум­мы, порядок заключения и ведения страхового договора, усло­вия выплаты страхового возмещения, перечень исключений из страхового покрытия.

В качестве, объекта ДМС обычно указывается риск возникно­вения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение за­страхованного в медицинское учреждение (к врачу) за медицин­ской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость даль­нейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

1) либо тверди установленной страховой суммой, в пределах кото­рой оплачивается объем медицинских расходов застрахованного;

2) либо перечнем страховых событий, при которых гарантируется оплата медицинских услуг;

3) либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответствен­ности страховщика по каждому виду.

Исключения из страхового покрытия:

1) заболевание — результат военных действий (службы);

2) заболевание вследствие преднамеренных действий застрахован­ного;

3) лечение производилось методами, не признанными официаль­ной медициной;

4) лечение производилось в учреждениях, не имеющих официаль­ной лицензии или аккредитации.

2. Программы дмс

Программы ДМС содержат перечень и объемы предоставля­емой страховой защиты:

1) перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

2) шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор;

3) лимиты ответственности страховщика по оплате отдельных ме­дицинских услуг;

4) опционы на дополнительные медицинские расходы;

5) шкалу страховых премий;

6) перечень медицинских учреждений, участвующих в программе;

7) период страхования;

8) состав застрахованных (трудовой коллектив, семья, отдельное физическое лицо).

Вопрос 44. Принципы и организация страхования от несчастных случаев

1. Содержание страхования от несчастных случаев

Под несчастным случаем в страховании понимается внезап­ное, непредвиденное, внешнее воздействие на организм чело­века, следствием которого является временное или постоянное расстройство здоровья, а также смерть застрахованного.

Объектом страхования от несчастных случаев являются иму­щественные интересы застрахованного, связанные с утратой трудоспособности или смертью вследствие несчастного случая. Страхование от несчастных случаев определяется как совокуп­ность видов личного страхования, предусматривающих обязан­ности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации до­полнительных расходов застрахованного, вызванных наступле­нием страхового случая.

2. Страховые гарантии

Страхование от несчастных случаев предоставляет 4 базовых гарантии:

— на случай смерти;

— на случай инвалидности;

— на случай временной нетрудоспособности;

— на оплату медицинских и реабилитационных расходов.