2. Фонды омс

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Ос­новная цель ФФОМС — выравнивание условий финансирова­ния ОМС за счет предоставления финансовой помощи террито­риальным фондам. Средства ФФОМС образуются за счет части обязательных страховых взносов хозяйствующих субъектов (0,2% на выплаты, начисленные в пользу работников). Действует на основании Устава. Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) осу­ществляют сбор, аккумулирование и распределение финансо­вых средств ОМС на территории субъекта РФ. Средства ТФОМС образуются за счет обязательных страховых взносов хозяйству­ющих субъектов (3,4% от фонда оплаты труда) и страховых взно­сов местных органов власти. ТФОМС не имеют права по зако­нодательству выполнять роль страховщиков. Свои страховые функции по оплате медицинских услуг они осуществляют через свои филиалы или страховые медицинские организации.

3. Страховые медицинские организации (смо)

СМО по законодательству выполняют роль основного страховщика в системе ОМС. СМО получают финансовые сред­ства на осуществление ОМС от ТФОМС по среднедушевым нор­мативам в зависимости от численности и половозрастной струк­туры застрахованного ими контингента и осуществляют оплату медицинских услуг, предоставленных застрахованным ими граж­данам. В качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, имеющее лицензию на проведение ОМС. СМО вправе одновременно проводить обяза­тельное и добровольное медицинское страхование. Средства по этим видам должны учитываться СМО раздельно.

Вопрос 42. Содержание и виды добровольного медицинского страхования

1. Социально-экономическое содержание ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам ДМС покрывает две группы расходов, возникающих в связи с заболеванием или травмой:

— затраты на медицинские услуга по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

— потерю трудового дохода во время лечения, реабилитации и на­ступления инвалидности.

По Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации» объектом медицинского страхования мо­жет выступать только «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхо­вого случая».

В Условиях лицензирования страховой деятельности на тер­ритории РФ медицинское страхование определяется как сово­купность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в ме­дицинские учреждения за услугами, включенными в програм­му медицинского страхования.

2. Основные виды дмс

Различают следующие виды ДМС.

1. По экономическим последствиям для человека:

1) страхование затрат на оплату медицинских услуг;

2) страхование потери дохода, вызванной наступлением нетру­доспособности.

2. В зависимости от типов и методов необходимых застрахован­ному медицинских услуг:

1) страхование расходов на основное лечение;

1.1) на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача;

1.2) на стационарное лечение;

2) страхование расходов на специализированные виды медицин­ской помощи и сопутствующие услуги, в том числе: на стомато­логию, протезирование, оптику, родовспоможение, уход и др.

3. По объему страхового покрытия:

1) полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение);

2) частичное (либо амбулаторное, либо стационарное); ,

3) страхование расходов по одному риску (нозологии).

4. По типу применяемых страховых тарифов:

1) по полному (комбинированному) тарифу;

2) по тарифу с собственным участием страхователя в покрытии ме­дицинских расходов;

3) по тарифу с лимитом ответственности страховщика.

5. В зависимости от участия в страховании ОМС:

1) дополнительное к ОМС страхование;

2) самостоятельное добровольное медицинское страхование.