Вопросы для самостоятельной подготовки

1. Дайте определение психосоматических заболеваний.

2. Сформулируйте основные клинические отличия психосоматических заболеваний от неврозов.

3. Назовите общие признаки психосоматических заболеваний.

4.Дайте определение алекситимии.

5. Перечислите несколько механизмов соматизации психотравмы.

6. Раскройте содержание таких типов личности как "сизифов",

тип А и тип В встречающиеся у больных с коронарной патологией.

7. Сформулируйте основной интрапсихический конфликт при психосоматических заболеваниях, изложенный в работах F.Alexander.

8. Какой комплекс факторов предрасположения характерен для язвенной болезни?

9. Перечислите основные синдромы и психические нарушения, характерные для стадии функциональных расстройств гипертонической болезни. В чем отличие от невроза?

10. Какие психические нарушения характерны

для стадии органических нарушений при гипертонической болезни?

11. Какой тип стрессовых воздействий типичен для патогенеза язвенной болезни?

12. Назовите психические нарушения, наиболее характерные

для клиники неспецифического язвенного колита, 13. Роль условно-рефлекторных механизмов в формировании

клиники бронхиальной астмы. 14. При каких психосоматических заболеваниях имеется синергазм

между психическими и соматическими нарушениями

и при каких он может отсутствовать?

Структура психотравмы при гипертиреозе.

Почему эффективно применение стероидных препаратов

в комплексной терапии неспецифического язвенного колита,

бронхиальной астмы, нейродермита? 17. Назовите основные психотерапевтические мишени

у больных язвенной болезнью.

Задачи

1. Больной 36 лет обратился к врачу с жалобами на высокие циф­ры артериального давления. Что нужно уточнить при сборе анамнеза, чтобы определить: гипертензия связана с алкоголем, с хроническим по­чечным заболеванием или является признаком гипертонической болезни?

2. У больного страдающего атопической бронхиальной астмой участились приступы астмы несмотря на комплексную медикаментозную терапию. Какой механизм может в этом участвовать и что нужно доба­вить в лечение?

3. У больного 45 лет острый обширный инфаркт миокарда. Какие психические нарушения могут возникнуть в остром периоде?

Литература

1. Губачев ЮМ., Жузжанов О.Т, Симаненков В.Н. Психосомати­ческие аспекты язвенной болезни. -Алма-Ата: Казахстан, 1990.

2. Звартау Э.Э., Рысс Е.С. Фармакотерапия гастродуоденальных язв.-СПб: Наука, 1992.

3. Ильинский Б.В, Улюева С.К. Ишемическая болезнь сердца и на­следственность,-Л.: Медицина, 1985.

4. Исаев Д. Н. Психологический стресс и психосоматические расст-ройства в лйтоком возрасте. Лекции." СПб: СППЖИ, 1992.

5. Любан-Плоцца Б., Польдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача СПб: из-во СПбНИПИ им.В. М.Бехтерева, 1994.

6. Семернин Е.Н., Гуменюк Н.В. Взйимоотношения личностных особенностей с показателями центрально и геиодинамики при погранич­ной артериальной гипертензии. В кн.: Артериальные гипертензии СПб:

из-во СПбГМУ, 1995, С. 138-150,

7. Панин Л.Е., Соколов В.П. Психосоматические взаимоотношения при хроническом эмоциональном напряжении.- Новосибирск: Наука, 1981.

8. Психосоматические аспекты кардиологии. Тезисы докладов научно-практ. конф.- Тверь, 1993.

9. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосомапгчсские расстройства М.: Медицина, 1986.

10. Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П. Бронхиальная астма,- Л.: Меди­цина, 1988.

Занятие 3,

Тема семинара: Соматизированные депрессии. Ипохондрические синдромы. Дисморфофобия. Дисморфомания. Эпилепсия с фокальными бессудорожными припадками. Расстройства пищевого поведения

Цель семинара: Изучение клиники и дифференциальной диагностики психических расстройств, Проявляющихся преимущественно Жа­лобами со стороны соматической сферы.

Соматизированные (маскировании) депрессии.

| Депрессивный синдром: снижение настроения, идеаторная затор моженность, моторная заторможенность, соматовегетативные нару­шения. Соматовегетативные нарушения представлены суточной циклич­ностью самочувствия, расстройствами сна, болевым синдромом, запора­ми» сухостью слизистых, снижением аппетита, похуданием, снижением либидо, расстройствами менструального цикла.

Депрессивный синдром, в клинике которого преобладают соматове­гетативные нарушения, получил название маскированной или соматизи­рованной депрессии.

Дифференциально-диагностические критерии сома газированной де­прессии:

1. Отсутствие соматической патологии, достаточно объясняющей совокупность жалоб.

2. Суточная и сезонная цикличность.

3. Наличие "чистых" депрессивных фаз в анамнезе.

4. Наследственная отягощенность по аффективным расстройствам и психическим заболеваниям.

5. Совокупность жалоб на соматическое неблагополучие,

типичных для соматовегетативных нарушений депрессий. 6. Наличие в клинике компонентов депрессивной триады.

7. Положительная динамика при пробной терапии антидепрессантамй

8. Длительность нарушений соответствовала длительности депрессивной фазы.

Описаны следующие варианты соматических масок депрессий: це­фалгический, кардиалгический, паналгический, абдоминальный, агрипни­ческий, вазомоторно-аллергический, псевдоастматический, диэнцефаль­ный. Помимо соматических также встречаются маски депрессии в виде навязчивостей, псевдозапоев и интеллектуально-мнестического сниже­ния. По статистике частота больных с депрессиями в практике врачей общей практики достигает от 5-10% до 35-70%.

Ипохондрические синдромы.

Ипохондрия - опасение или убежденность в наличии у себя тяже­лого, неизлечимого соматического заболевания, несоответствующие действительности. Ипохондрический синдром включает в себя следую­щие компоненты: 1) ипохондрическая фиксация внимания на мыслях и ощущениях связанных со своим соматическим состоянием; 2) ипохонд­рическая детализация внимания; 3) утрата интереса к ранее значимой ак­тивности; 4) снижение настроения; 5) продуктивная симптоматика (доми­нирующие, навязчивые, сверхпенные или бредовые идеи, галлюцинации, сенестопатии). Чаще всего выделяют следующие основные варианты ипохондрических синдромов: 1) навязчив я (невротическая) ипохондрия;

2) сверхценная ипохондрия; 3) депрессивно-ипохондрический синдром;

4) сенесто-ипохондрический синдром; 5) бредовые ипохондрические син­дромы (паранойяльный, паранойдный, парафренный). По статистике ипо­хондрические состояния составляют от 3 до 10% среди пациентов врачей общей практики. Ипохондрические состояния чаще всего возникают в рамках неврозов, патохарактерологических развитии личности, реактив­ных состояний, МДП, шизофрении, инволюционных психозов и сосудис­тых заболеваний головного мозга.

Эпилепсия с фокальными бессудорожными припадками,

Эпилепсия - хроническое полиэтиологическое заболевание, патоге­нез которого включает взаимодействие эндогенных механизмов и резидуального органического поражения головного мозга.

Патофизиологической основой эпилепсии является особое состоя­ние активирующих и игибиторных систем мозга, которое формирует эпилептические припадки и патологическое функционирование неспеци­фических систем мозга. Такое функциональное состояние мозга характе­ризуется пароксизмальностью клинического и субклинического уровня психической, вегетативной, эндокринной, сенсорной, моторной сферах. Параксизмальность выступает в качестве механизма нормализации ин­тегральных показателей этих-систем. Эпилептическая активность на ЭЭГ

проявляется выраженной деполяризацией нейронов головного мозга, ко торая может оставаться локализованной и быть причиной фокальных припадков (фокальная эпилепсия), или приобретать распространенный характер и вести к развитию генерализованных припадков (генерализо­ванная эпилепсия).

Основные клинические признаки эпилептического припадка; резкое быстрое начало и окончание нарушения, стереотипность у одного боль­ного, длительность от нескольких секунд до 10 минут, нарушение созна­ния (при фокальной эпилепсии неполное или частичное), эпилептичес­кая активность на ЭЭГ.

Классификация фокальных припадков.

1. Моторные: джексоновские, адверсивные, психомоторные, ораль­ные автоматизмы, амбулаторные автоматизмы, пароксизмальный сомнам­булизм, пароксизмальное сноговорение. 2. Сенсорные: сомато-сенсорные, зрительные, слуховые, обонятель ные, вкусовые Такие припадки могут протекать в галлюцинаторном иллюзорном и элементарном варианте. При галлюцинаторном возникает ощущение какого-то постороннего предмета во рту, обладающего специ­фическим запахом и вкусом. Иллюзорный вариант может проявляться кратковременным усилением ощущения. Элементарный вариант выража ет^я появлением нс связанных с внешними воздействиями ошущений онемения, "ползанья мурашек", потемнения в глазах, восприятия различ­ных» звуков, неприятных запахов, вспышек света."

'3. Речевые пароксизмы: приступы потери артикуляции, афатичес­кие приступы.

4. Вегетативно-висцеральные припадки; проявляются изолирован­ными нарушениями какой-либо одной вегетативной функции. К ним от­носятся приступы кратковременных болей в животе (абдоминальные кризы, в груди, ларингоспазма, тошоты, рвот, некоторых видов энуре­за, обстипации, головных болей пи типу мигрени, обмороков, голово­крушений.

В клинической картине эпилепсии сочетаются припадки и хрони­ческие нарушения. Однако в наблюдениях фокальной эпилепсии хрони­ческие психические нарушения выражены слабо и больше представлены нарушениями внимания, негрубыми нарушениями памяти, снижением ра­ботоспособности, колебаниями настроения. В связи с этим пароксиз­мальные расстройства часто рассматриваются как признаки соматичес­кого заболевания. Больных длительно обследуют и часто формулируют

диагнозы, неудовлетворяющие ни пациента ни врача. Правильная оценка состояния больных возможна при психосоматическом обследовании, которое включает более углубленное неврологическое обследование и ЭЭГ

Дисморфофобия -опасение наличия у себя воображаемого физи­ческого недостатка или уродства. Дисморфофобия расстройство невро­тического уровня, характерное, как правило, для пубертатного возраста. Рудиментарные элементы дисморфофобических переживаний могут быть транзиторным этапом формирования нормального восприятия своего физического Я. .

Дисморфомания - убежденность в наличии у себя воображаемого физического недостатка или уродства. Таким образом дисморфомания является бредовым расстройством. Помимо идей физического недостатка для дисморфомании также характерны идеи отношения и сниженный фон настроения. Больные с дйсморфомапией и дисморфофобией склон­ны активно обращаться к врачам различных специальностей с требова­ниями помощи. Истинные переживания часто скрываются и могут маски­роваться предъявлением жалоб на ту или тую соматическую патологию.

Расстройства пищевого поведения (ожирение, нервная булимия, нервная анорексия).

Ожирение представляет собой группу полиэтиологических состоя­ний в патогенезе которых помимо психологических причин существен­ную, или даже ведущую роль могут иметь наследственность и гормональ­ный статус. Психологические факторы включают в себя влияние культу­ральных, субкультуральных и внутрисемейных традиций, касающихся пищевого поведения и внешности, а также действие стрессовых и психо­травмирующих ситуаций, которое чаще всего описывают с позиций рег­ресса либидо на оральную стадию развития (замещение фрустрированной потребности на пищевую).

В основе нервной булимии и нервной анорексии лежат дисморфо­манические или дисморфофобические переживания избыточной полноты тела в целом иди его отдельных частей. Возраст начала заболевания 14-18 лет. Болеют чаще девушки (соотношение - б: 1 для булимии и 10:1 для анорексии). В преморбиде характерны инфантильность, преоблада­ние истероидных и тревожно-мнительных черт характера. Характерны сферы увлечений с повышенными требованиями к строгому поддержа­нию постоянной массы тела (спортсменки, балерины, манекенщицы, фо­томодели).

Клиника нервной булимии представлена приступами повышенного аппетита с утратой чувства насыщения, длящимися около часа, за время которых пациентки поглощают большое Количество высоко калорийной пищи. Приступ заканчивается из-за болевых ощущений и нарастающего чувства вины и тревоги, для смягчения которых пациентки могут при­бегать к вызыванию рвоты. Частота приступов варьирует от нескольких раз в день до нескольких раз в неделю. В межприступный период харак­терны активные меры направленные на поддержание определенного веса (диеты, физические нагрузки). Масса тела варьирует от слегка понижен­ной до повышенной. Характерны постоянные колебания веса в пределах 5-10 кг.

В динамике нервной анорексии выделяют следующие этапы: 1) этап формирования дисморфоманических или дисморфофобических пережи­ваний; 2) этап активной коррекции внешности; 3) кахексия; 4) исходы. На 1 этапе происходит становление типичной дисморфоманической три­ады (см. выше) с активной диссимуляцией своих переживаний. На 2 эта­пе используя самые различные методы (диеты, рвоты, физические на­грузки, слабительные, мочегонные и т.п.) пациентки стремятся скорреги­ровать воображаемые недостатки фигуры, зачастую до тех пор, пока в третьей стадии это не привлечет достаточно внимания окружающих, чтобы вынудить пациентку обратиться к врачу. В 30-40% исход - выздо­ровление, в 50-60% - затяжное, рецидивирующее течение, в 10% -смерть. Синдром нервной анорексии характерен для реактивных состоя­ний, патохарактерологических развитии личности и шизофрении. Наряду с психическими нарушениями для нервной анорексйи характерны гнпо-калиемия, дистрофия паренхиматозных органов, аменорея, висцероптоз, гормональные нарушения. Терапия расстройств пищевого поведения тре­бует сочетанных усилий врачей различных специальностей.

Микрокурация больных с соматоформными психическими или пси­хосоматическими нарушениями. Составление представления о больном.

Вопросы для самостоятельной подготовки.

1. Перечислите основные симптомы депрессивного синдрома. 2 Дифференциальная диагностика соматизированной депрессии.

3. Дайте определение ипохондрического синдрома.

4. Назовите клинические и электроэнцефалографические критерии эпилептических припадков.

5. Сформулируйте клинические отличия синдромов дисморфобав и дисморфомании.

6. Опишите влияние психологических механизмов ври ожирении.

7. Какова динамика расстройств при нервной булимии?

8. Какова динамика расстройств при нервной анорексии?

9. Назовите основные направления терапии больных нервной аворексией.

Задачи

1. Больная 56 лет обратилась с жалобами на похудание на протя­жении месяца на 5 кг, запоры, боли в животе.

Дифференивальяый диаганоз. Тактика обследования.

2. Больной 52 лет, образование высшее, не работает около б лет ло состоянию здоровья, на протяжении 8 лет лечится амбулаторно а ста­ционарно у различных специалистов соматического профиля с разнооб­разными жалобами. Данные обследования выявляют множественную хро­ническую соматическую патологию, не обуславливающую тяжесть состо­яния в целом.

Клиническая тактика. Дифференциальный диагноз.

3. Больная 17 лет на протяжении 4 лет наблюдается с диагнозом:

гипофизарная кахексия Симмондса. Масса тела 29 кг, при росте 162 см. Со слов родителей упорно ограничивает себя в еде, любит смотреть, как едят другие, активно занимается физкультурой.

Предположительный диагноз. Тактика ведения.

Литература

1. Блеихер Л.M; Крук И. В- Толковый словарь психиатрических терминов.-Воронеж, 1995.

2. Гиндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии.- М.: Крон-тресс, 1997.-576 с.

3. Жмуров В.А. Психопатология. В 2 тт.- Иркутск: Изд -во Иркут­ского государств ;нного университета, 1994.

4. Клиническая психиатрия/ Под ред. Н.Е.Бачерикова.- Киев: Зяо-ровя, 1988.

5. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте.-М.: Медицина, 1984.-224 с.

6. Крылов В.И.

7. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расст­ройств.- СПб., 1994.

8. Руководство по психиатрии. В 2 тт./ Под ред. -А.В.Снежневского М.: Медицина, 1988.

9. Руководство по психиатрии. В 2 тт./ Под ред. Г.В.Морозова. М.: Медицина, 1988.

Занятие 4.

Тема семинара: Психические расстройства

при соматических заболеваниях

Цель семинара: Изучение представлении о внутренней картине болезни и реакции личности на болезнь. Изучение этиопатогенеза и кли­ники психических расстройств при соматических заболеваниях. Форми­рование представления о роли врача общей практики в профилактике психических нарушений при соматической патологии и тактике ведения соматических больных с психическими нарушениями.

Внутренняя картина болезни представляет собой совокупность представлений, ощущений, эмоциональных и волевых реакций возникаю щих у личности в ответ на заболевание. Внутренняя картина болезни включает в себя идеаторный, сенсорный, эмоциональный и моторно-во­левой компоненты. В клиническом плане наибольшее значение придают вариантам отношения к болезни (внутренней картины), связанным с не­дооценкой тяжести заболевания (анозогнозия, гипонозогнозия) и с пере­оценкой (гипернозогнозия).

Этиопатогенез психических расстройств при соматических забо-леваниях складывается из взаимодействия следующих групп факторов:

1. Факторы, непосредственно влияющие на цен1;»альную нервную систему: интоксикация экзо и эндотоксинами, гипертермия, нейроинфек­ции, гипоксия, опухоли, изменение гормонального баланса, поражения сосудов головного мозга (атеросклероз, сахарный диабет, системные за­болевания, гипертоническая болезнь), стадия и этап заболевания, побоч­ные эффекты терапии.

2. Заболевание как психотравмирующий фактор: косметические дефекты, уродства, существенное нарушение функций, утрата трудоспо­собности, социальных и семейных связей, характер течения (длитель­ность, тяжесть, прогредиентность), субъективное' представление о тяжес-

ти заболевания (СПИД, рак), характер терапии (необходимость постоян­ного приема лекарств, хирургические операции, лучевая терапия, гемо­диализ).

3. Особенности пациента: возраст; сопутствующая патология; нали­чие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, хронического алкоголизма, алкогольных психозов и других психических нарушений;

особенности личности; наследственная отягощеиность психическими за­болеваниями.

4. Дополнительные психотравмирующие факторы, не связанные с заболеванием.

Наиболее часто встречающиеся психопатологические синдромы при соматических заболеваниях:

1. Астенический синдром - слабость, утомляемость, раздражитель­ность, расстройства сна, расстройства внимания, снижение настроения. Астения является стержневым расстройством при соматической пато­логии.

2. Аффективные расстройства.

Депрессия: депрессивное состояние у соматического больного явля­ется результатом взаимодействия всех трех групп факторов этиопатоге­неза. Особенностями депрессий у соматически больных является их сме­шанный характер, сочетание с астенией (астено-депрессивный синдром) или дисфорией при наличии энцефалопатии.

Тревога: наиболее неспецифическая реакция возникающая, как в ответ на острую соматическую Катастрофу (инфаркт, гипертонический криз, кровотечение и т.п.), так и в результате психологических пережи­ваний. Хроническая тревога утяжеляет течение соматических заболева­ний. Острая тревога может приводить к выраженным расстройствам по­ведения, вплоть до психомоторного возбуждения или суицидных дейст­вий.

Эйфория (непродуктивное приподнятое настроение): свидетельству­ет о грубом поражении ЦНС. Остро развившееся состояние эйфории, как правило, признак утяжеления соматического состояния, гипоксии мозга. Длительная эйфория характерна для сформировавшейся энцефа­лопатии (психоорганический синдром).

Дисфория (тоскливо-злобный аффект): также является признаке формирования психоорганических нарушений, часто встречается у пожи­лых больных.

3. Синдромы помрачения Сознания.

Чаше всего встречается делириозное помрачение сознания, характе­ризующееся дезориентировкой во времени и ситуации, наплывами слухо­вых и зрительных галлюцинаций, психомоторным возбуждением. При со­матической пат шогии делирий носит волнообразный характер. Также возможно сочетание с онейроидными и аментивными эпизод ами (делири­озно-онейроидиый, делириозно-аментивный синдромы). При наличии ор­ганического поражения головного мозга различного генеза также воз­можны различные варианты сумеречных расстройств.

4. Синдромы выключения сознания: сомноленция, оглушение, сопор, кома.

5. Деменция и психоорганический синдром

Психические расстройства у соматически больного могут иметь нев­ротический, субпсихотический и психотический уровни. Выраженность и частота психических расстройств зависит от этапа заболевания и меха­низмов, которые принимают участие в их формировании. Возникновение у соматического больного психических нарушений требует совместной с врачом психиатром грамотной оценки как психического, так и сомати­ческого состояния пациента, для вывления ведущей причины актуально­го состояния и совместной выработки соответствующей этиопатогенезу тактики ведения. Врач общей практики должен уметь адекватно опреде­лить тяжесть соматического состояния, собрать анамнез, включающий в себя анализ основных предрасполагающих факторов и произвести при­близительную синдромальную оценку психического состояния пациента. Анамнез должен включать в себя не только сведения со слов больного, но и его родственников, сотрудников по работе, соседей, наблюдающих его медицинских учреждений.

Алкогольный абстинентный синдром (ААС).

аас возникает после редкого или, реже, nocтепенного, полного прекращения употребления глкоголя. Выраженность ААС индивидуальна Н зависит от длительности предшествовавшего запоя, выраженности фи­зической зависимости, длительности периода, прошедшего с момента по­следнего приемa алкоголя.

Клиника ААС достаточно неспецифична и представлена: симпати­котонией, повышением АД, тахикардией, гипергидрозом, усилением пе­ристальтики кишечника, тошнотой, реже рвотой, сухостью слизистых, Тремором конечностей. На фоне ААС наблюдается декомпенсация пмею­щихся соматических заболеваний. Следует помнить о наличии специфич-

ных для клиники алкоголизма соматических осложнений, утяжеляющих течение ААС (панкреатит, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмо­ния) и определяющих зачастую его исход.

Психические нарушения при ААС представлены тревогой, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, гиперестезией, асте­нией, расстройствами сна. Также возможно развитие алкогольных психо­зов (делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз) и судорожного синдрома.

Купирование ААС включает в себя дезинтоксикационную, дегидра­тационную и седативную терапию.

Психические нарушения при онкологических заболеваниях.

Данные состояния могут быть условно подразделены на соматоген­ные и психогенные.

Соматогенные:

а) опухоли с первичной локализацией в головном мозге или мета-стазы в мозг: клиника определяется зоной поражения, Представлена нев­рологической симптоматикой, недостаточностью или разрушением от­дельных психических функции, а также астенией, психоорганическими синдромами, общемозговой симптоматикой, судорожным синдромом и реже галлюцинозами;

б) расстройства вызванные интоксикацией распада тканей и нарко­тическими анальгетиками: астения, эйфория, синдромы помрачения со­знания (аментивный, делириозный, делириозно-онейройдныи), психоорга­нические синдромы.

Психогенные.

Представляют собой результат реакции личности на заболевание и все, что с ним связано. Одной из наиболее существенных составляющих является реакция на диагноз онкологического заболевания. В связи с этим нужно понимать, что вопрос сообщения диагноза онкологическому больному остается неоднозначным. В пользу сообщения диагноза как правиле указывают: 1) возможность создать более доверительную атмо­сферу во взаимоотношениях между больным, врачами, родными и близ­кими, уменьшить социальную изоляцию больного; 2) более активное участие больного и лечебном процессе; 3) возможность принятия боль­ным ответственности за свою дальнейшую жизнь.

Несообщение диагноза мотивируется прежде всего высокой вероят­ностью тяжелых депрессивных реакций вплоть до суицидных попыток.

Так или иначе, независимо от источника информации о наличии у него онкологического заболевания человек проходит через кризис, харак­теризующийся следующими этапами: 1) отрицание наличия заболева­ния; 2) агрессия и оппозиционность к врачам; 3) депрессия; 4) принята ситуации такой какова она есть. Представление о том, на какой стадии кризиса находится пациент является основой психокоррекционной рабо­ты, направленной на оптимизацию лечебного процесса и повышение ка­чества его жизни.

Психические расстройства пред- и послеоперационного периода.

Предоперационный период.

Ведущим в патогенезе является реакция личности. Клиника в ос­новном представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстрой­ствами различной степени выраженности. Существенным в профилакти­ке является адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня тревожности как психотерапевтическими, так и лекар­ственными методами. Степень психологической подготовленности больного в результате психосоматических взаимоотношений во многом опре­деляет как течение самой операции, так и послеоперационного периода.

Послеоперационный период.

Возникновение психических расстройств послеоперационного пери­ода определяется влиянием всех трех основных групп факторов. Клини­ка представлена основными синдромами психических нарушений, харак­терными для соматических заболеваний (см; выше).

Психические изменения и нарушения при беременности и родах.

Психологическое состояние женщины во время беременности опре­деляется следующими факторами: 1) значимость беременности для жен­щины и ее окружения; 2) отношение К беременности и родам, существу­ющее в сознании женщины; 3) сформированность образа "себя-матери" и отношение к нему; 4) готовность к смене образа Я; 5) значимость изме­нений внешности во время и после беременности для образа Я; б) осо­бенности личности женщины. Эти факторы являются источником психи­ческих и психосоматических реакций вовремя беременности, родов и в послеродовом периоде, определяя возможность невротических и патоха­рактерологических реакций, влияя на возникновение и выраженность ранних (а но некоторым данным и поздних) гестозов, а также спонтан­ного и привычного аборта.

Необычные психические состояния в родах: изменение уровня со­знательного, "океаническое чувство" или необычайно глубокое счастье, наблюдение за собой со стороны, мысленный контакт с ребенком и род­ными.

Психические расстройства в период беременности, родов и лакта­ции: невротические расстройства, эндогенные психозы, эпилепсия, соб­ственно послеродовые психозы.

Самостоятельная работа с Висбаденским опросником к методу позитивной психотерапии и семейной психотерапии. Усвоение основных конструктов (качеств) используемых в позитивной психотерапии. Прове­дение самотестирования и формулировка гипотез относительно уровня самоактуализации, присутствия психосоматических симптомов, потреб­ности в психотерапии.