Министерство здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Акад.И.П.Павлова

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО КУРСУ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ С ОСНОВАМИ ПСИХОТЕРАПИИ

Пособие для студентов VI курса

1997

Пособие подготовлено: д.м.н., проф. В.К.Мягер: зав. курсом психосома-гической медицины с основами психотерапии, д.м.н. Н.П.Ванчактои; тая. ка­федрой психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психо­соматической медицины, д.м.н. Н.Г.Нгзнановым. д.м.н. В.И.Крыловым.

Редактор: д. м. н. Н.П.Ванчакова

Рецензент: профессор кафедры психиатрии Санкт-Петербургской

Педиатрической медицинской академии, д.м.н. Д.Н.Исаев.

"Избранные лекции по курсу психосоматической медицины с основами психотерапии/ Под ред. Н.П.Ванчаковой.-СПб: Изд-во СПбГМУ им.Н.П.Пав­лова, 1996.

Лекции содержат информацию по избранным проблемам психосо­матической медицины и психотерапии: суициды и их профилактика, хро­ническая и острая боль, нарушения пищевого поведения, агрессия и се проявления в психосоматических нарушениях. Представлен опыт авторов и рекомендации по лечению и психотерапевтическому воздействию.

Пособие предназначено для студентов старших курсов мсдицин-ских вузов и врачей общей практики.

© Санкт-Петер6ургский

государственный медицинский университет имени академика К.П.Павлова. 1997.

ПРОБЛЕМА СУИЦИДОВ И ИХ ПРЕВЕНЦИЯ

В.К.Мягер

Самоубийство старо как само человечество, однако это явление, присущее исключительно человеку, до настоящею времени не может считаться вполне понятным и продолжает привлекать широкие круги ис­следователей разных профессий.

Самоубийство в человеческом обществе известно с тех пор, как появилась летописная история, но слово "самоубийство" (по английски suicide) относительно недавнего происхождения. Согласно Оксфордско­му словарю, в письменных источниках этот термин впервые был упот­реблен в 1651 году и произошел от латинского suicidum.

Так как стремление к самоубийству у многих народов считалось поступком ненормальным, болезненным, противным человеческой при­роде, то издавна оно считалось подлежащим ведению врачей. Медицина подошла к изучению этого явления со своими методами и способами, понимая самоубийство исключительно как болезнь индивида, стараясь найти первопричину в унаследованных особенностях конституции, нару­шении обмена, заболеваниях органов и систем, болезнях души.

Одну из первых попыток объяснения самоубийства представил Эскариоль. считавший, что оно всегда симптом, последствие душевной болезни, и профилактика помешательства является единственным спо­собом борьбы с самоубийством (психопатологическая теория суицидов).

Научный подход к изучению самоубийства, возникший в 80-90-х гг. прошлого столетия, впервые использовал статистику в анализе данного феномена. Сопоставление процента самоубийств параллельно процентам сумасшествии в населении выявило отсутствие связи между колебаниями этих двух величин в зависимости от пола, возраста, религии, страны. уровня цивилизации.

Создатель социологической теории самоубийства Э. Дюркгейм от­рицал влияние наследственности на том основании, что число само­убийств меняется с возрастом. Существование двух (грех с учетом по­пыток) возрастных пиков самоубийств (от 15 до 23, 45-50 и свыше 60 лет) подтверждается многими исследователями.

Относительная постоянность числа суицидов в год на 100000 насе­ления в отдельных странах (от 10 до 40) дало основание Э. Дюркгейму отрицать необходимость изучения мотивов самоубийства, связь его с личными и семенными ситуациями, которая подчеркивается многими ис­следователями. Лидерами по числу суицидов на 100000 населения яв­ляются Венгрия (40.6), Финляндия, Дания, Латвия (26.6) и Литва (26.4), Украина и Эстония. Завершает список по Европе Греция (4 на 100000). Это постоянство отражает сложность процессов в обтестве, включа­ющих и стабильность семьи, и религию, и экономическое состояние страны и общества.

В показателях числа суицидов в России, начиная с 90-х годов, от­мечается тенденция к росту (30.0 - в 1991 г., 38 - в 1994 г.). В качестве причин роста суицидов выдвигаются алкоголизм (А.Г.Амбрумова, 1993). Известно, что около 60% суицидных попыток совершается в состоянии алкогольного опьянения.

Созданная ЭДюркгеймом классификация самоубийств, основана на связи индивида с обществом, в ней различаются альтруистическое, эгоистическое и анемическое (связанное с конфликтом) самоубийство. Практические меры, вытекающие из социологической теории, направле­ны на увеличение интеграции индивида с обществом путем профессио­нальной децентрализации - восстановления промежуточных между госу­дарством и индивидом групп (производственных, общественных, хобби и т.п.).

Основные аспекты современной социологии в теоретическом пла­не представляют два взаимосвязанных уровня исследования - изучение самоубийства, как общественного явления (институциональный или со­циальный) и изучение суицида как поведения конкретною индивидуума (личностный). На первом уровне исследуются статистико-эпидемиоло-гические, историко-культуральные, экономические и правовые стороны проблемы. Экология и социальная психология самоубийств рассматрива­ются как внешняя среда, способствующая данному явлению. На личност­ном уровне изучаются индивидуально-психологические, психодинамичсс-кие, клинико-психопатологическис и конституционально-биологиеские аспекты суицида.

В зарубежной литературе до настоящего времени не существует ни единообразного определения суицида, ни повсеместно принятой клас­сификации ио каким-либо определенным критериям.

Одна из теорий (Фарбероу) рассматривает суицид в рамках разно­образных форм саморазрушительного поведения: неоправданный риск ("игра со смертью"), намеренная рабочая перегрузка, упорствование во вредных привычках, самопренебрежение, нежелание лечиться, аскетизм,

самоповреждения. Крайней точкой подобного поведения считается суицид, саморазрушительному поведению приписывается подсознатель­ная воля самого субъекта. Но подобный кpyг явлений, трактуемый как скрытый суицид, противоречит определению суицида, данному Дюркгеймом, как намеренному сознательному лишению себя жизни.

Психодинамическая теория суицида придает преимущественное значение бессознательным тенденциям. Она основывается на идее З.Фрейда, сформулированной им в поздних работах, о существовании инстинкта смерти. Инстинкт смерти рассматривается в связи с утратой объекта любви, идентификации себя с кем-то, имеющим суицидальные тенденции. Фрейд рассматривал суицид как продукт цивилизации, кон­центрирующий контролирующие, принуждающие и наказующие элемен­ты. Психоаналитическая теория наиболее пессимистичная из всех кон­цепций суицида. так как заранее обрекает на несостоятельность любые превентивные действия. Не случайно Фрейд на симпозиуме по суицидам в 30-х годах заявил, что несмотря на большой материал, не было дос­тигнуто существенных результатов.

Наши исследования психологических особенностей суицидентов выявили определенный "групповой портрет" личности суицидентов. Их личностные характеристики были сформированы условиями жизни и воспитания в детстве, что создавало особый стиль поведения. Ни в одном случае не было установлено врожденных ауто-агрсссивных тенденций. В тех случаях когда суицид нс был прямо связан с душевным заболева­нием, судьба пациента действительно определялась характером, а харак­тер полностью зависел от внешних условий окружающей микросреды. Высокая значимость любовных переживаний в данной группе суицидсн­тов также объяснялась нс мистифицированной близостью смерти и сек­суальностью. согласно концепции психоанализа, а поисками эмоциональ­ной привязанности лиц. лишенных эмоционального тепла в родительских семьях, воспитанных в неполных семьях по типу частичной безнадзор­ности. Личная жизнь занимала в переживаниях доминирующее положе­ние в силу прямого и отрицательного подражания родителям, собствен­ных неудачных попыток создать семью (в данной группе преобладали одинокие и разведенные люди молодого возраста).

Созданная А.Г.Амбрумовой оригинальная теоретическая концеп­ция рассматривает суицид как следствие социально-психологической дез-адаптации личности в условиях переживаемого микросоциального кон­фликта.

Понягис дезадаптации широко используется в патогенезе забо­леваний психосоматического профиля и неврозов. Применительно к суицидам эта концепция дает возможность выделить разные фазы в фор­мировании суицида - предиспозиционную и суицидальную, требуюших различных превентивных мер. Центральное место в социально-психоло­гической концецции суицида занимает понятие конфликта, внутреннего и внешнего.

Наши исследования выявили различие по выраженности защитных механизмов личности у больных неврозами и людей с острыми ситуационными суицидальными реакциями. Суициденты отличаются более низким уровнем социальной адаптации, конфликтностью в разных сфе­рах жизни, низким уровнем самозащитных реакций по сравнению с больными неврозами. При одном и том же типе конфликта, личностные особенности могут определить разные поведенческие реакции - по невротическому типу или в виде суицидной попытки. Целью истинных самоубийств, покушений и тенденций является лишение себя жизни. Целью демонстративно-шантажного поведения. встречающе1хх:я при истерии, является демонстрация этого намерения. Суицид может выра­жать различный смысл: 1) протест, месть; 2) призыв; 3) избоадие нака­зания или страдания; 4) самонаказание 5) отказ. Первые три категории чаще лежат в основе попыток к самоубийству или "парасуицидов", не имеющих намерения умереть, а скорее символизирующих "крик о помо­щи", обращение к окружающим. Статистика попыток к самоубийству практически отсутствует из-за сложности их учета; в среднем, они встречаются в 10 раз чаще, чем завершенные суициды. До последнею времени, они считались более характерными для женщин, но отмечается рост их и среди мужчин (1:4).

Основными мотивами суицидов являются: личные и семейные кон­фликты, неизлечимые заболевания и физические уродства, материаль­ные трудности. В последние годы отмечено смещение в сторону послед­него фактора. Увеличилось, также, (на 46%) число суицидентов среди наркоманов.

Понятие "рационального суицида" отражает представление о смер­ти. как об оптимальном выходе из трудной ситуации. В качестве приме­ра приводятся представления больных об онкологических заболеваниях, как об неизлечимых, их страх перед мучительной смертью и вследствие этого принятие решения о самоубийстве. Эти представления не всегда адекватны тяжести заболевания. Организация хосписов имеет своей целью организацию помощи, в том числе психотерапевтической, этой ка­тегории больных.

В превенции суицидов психотерапия имеет ведущее значение. В первичной профилактике суипидов этой задаче служит так называе­мая "кризисная служба", получившая широкое распространение в ряде городов Европы и США с середины 60-х годов. Кризисная служба орга­низационно включает "телефон доверия", амбулаторную консультацию и кризисный стационар, взаимно связанные между собой.

"Телефон доверия" впервые был установлен в 1948 году психо­терапевтом Рингелем, им же сформулированы основные признаки нали­чия "пресуицидального синдрома". Они включают ограничение круга об­щения. трансформацию агрессии на себя, суицидальные фантазии. Важ­ность выявления этого симптомокомплекса связана с относительной ред­костью прямых заявлений о суицидальных намерениях по телефону (2% по данным разных служб) и необходимостью принятия срочных мер при его наличии (продолжение беседы в амбулаторных условиях, срочная госпитализация в кризисный стационар). Кризисный стационар отличает­ся от психиатрических отделений психологическим климатом, ис­пользованием разнообразных методов психотерапии при наличии всех необходимых фармакологических средств для оказали первой помощи.

Оказание помощи липам, совершившим суицидную попытку, яв­ляется задачей вторичной профилактики. Значение ее велико, так как повторные суицидные попытки составляют около 50% и являются более тяжелыми из-за реализации полученною опыта от предшествующей не­удачной попытки.

Терапию после суицидной попытки можно разделить на три эта­па: а) срочные действия в реанимационном отделении по сохранению жизни, включающие дезинноксикацию в случаях огравлсния; б) пребы­вание в кризисном стационаре; в) амбулаторное наблюдение в течение б месяцев - 1 года в ПНД или кабинете социально-психологической по­мощи. Длительность наблюдения определяется повышенным риском пов­торных суицидальных действий в первые 3-6 месяцев.

Все три этапа включают психотерапевтическую работу. На I эта­пе в реанимационном отделении наибольшее значение имеет дсоптолоп!-ческий подход со стороны всего персонала отделения. Это, в основном. эмоциональная поддержка - человек, открывший глаза после суицидаль­ной попытки, должен видеть перед собой доброжелательные лица. В пер­вый период человек более открыт, эйфория при возвращении к жизни способствует контакту, что дает возможность получить сведения о при­чинах поступка.

II этап, в кризисном стационаре или амбулатории, включает даль­нейшее выяснение причин конфликта с привлечением значимых для суицидента лиц, коррекцию внутрисемейных отношений.

На III этапе наблюдения применяется групповая психотерапия с целью коррекции характерологических особенностей, стабилизации адекватной самооценки. Важным в этом периоде является осознание так называемого "эффекта присутствия", то есть понимание того, что помощь в трудный период может быть оказана психотерапевтом. Это помогало предотвращать повторные суицидные попытки при новых или про­должающихся конфликтах.

Эффективность вторичной профилактики достаточно высока - по данным А.Г.Амбрумовой. число повторных суицидных попыток после организации Суицидологического центра в Москве снизилось в б раз. Наши наблюдения подтверждают эти данные.

Значительно сложнее проверить эффективность первичной про­филактики. осуществляемой кризисной службой. Постоянство числа суицидов за год, наметившаяся тенденция к их росту в нашей стране за­ставляют считать недостаточной мерой предупреждения суицидов только психотерапевтическое вмешательство. Совокупность общественных про­цессов, экономическая ситуация в стране, уровень потребления алкоголя и наркотиков нс может не оказывать влияния на рост суицидов.

По данным разных авторов, число практически здоровых лиц сре­ди суицидентов составляет 25-27%. что подчеркивает социальную значи­мость проблемы. Катамнестические исследования лип, совершивших суицидную попытку, позволили выделить у них два типа адаптации - ис­тинную (активную и пассивную) и псевдоадаптацию. Истинная адапта­ция - успешное приспособление к жизни за счет изменения отношений личности - наблюдалась у 65% лиц с хорошей способностью к анализу ситуации и собственной личности, развитым чувством ответственности, высоким интеллектом, выраженным жизнелюбием.

Пассивная адаптация была менее стойкой и наступала, когда из­менения отношении личности происходили под влиянием мощного пози­тивного фактора извне, удачно сложившихся жизненных обстоятельств. Псевдоадаптация поддерживается исключительно за счет благоприятных изменений ситуации, без перестройки отношений личности.

Дезадаптация (в 37%) наблюдалась преимущественно у лиц со­циально неблагополучных (пьянство, алкоголизм, симптомы нервно-пси­хических расстройств) при наличии переживания неудовлетворенности собственной жизнью. (Последнее может служить объяснением отсутствия суицидов среди бомжей).

Выявление обстоятельств, удерживающих от попытки самоубий­ства при наличии "неразрешимого" конфликта в сфере наиболее зна­чимых отношений, способствует установлению факторов, на которых может базироваться перестройка системы ценностей. "Антисуицидаль­ными" факторами могут стать дети. родители, друзья, чувство ответст­венности, внутренний мир, искусство, природа, домашние животные. На этих сторонах жизни акцентируется внимание суицидента, повышается их объективная ценность - значимость в системе его отношений в про­цессе психотерапии. На эти же цели направлен и экзистенциальный ана­лиз в поисках смысла жизни для пациента. Гуманистическое направле­ние психотерапии наиболее адекватно при оказании помощи данному контингенту пациентов.