Нервная анорексия и нервная булимия (клиника, диагностика, терапия.)

В.И.Крылов

Введение

Основные формы нарушении пищевою поведения (НПП) - нерв-пая анорсксия (НА) и нервная булимия (НБ), сопровождающиеся тяже­лыми соматоэндокринными расстройствами, вызывают не только стой­кую социальную дезадаптацию, но и представляют непосредственную уг­розу жизни больных.

Больные НА и НБ длительное время оказываются вне поля зрения психиатров, необоснованно госпитализируются в соматические стациона­ры, не получают необходимого адекватного лечения. Позднее обращение за специализированной медицинской помощью обусловлено двумя основ­ными причинами: стремлением больных диссимулировать болезненные проявления и ошибками в диашостике. связанными с недостаточной ос­ведомленностью врачей-интерпистов о клинических проявлениях НА и НБ.

Лечение больных с нарушениями пищевого поведения представ­ляет собой сложную задачу. НА и НБ имеют тенденцию к затяжному, ре-пидивирующему течению; зачастую рсзистентны к проводимому психо­терапевтическому и фармакологическому лечению.

Эпидемиология

В большинстве экономически развитых стран мира в последние годы прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных НА и НБ. Клинико-эпидемиологическне исследования показали, что НА и НБ распространены преимущественно среди лиц старшего подростко­вого и юношеского возраста. Подавляющее большинство больных - лица женского пола. По данным литературы, девушки и молодые женщины составляют 90-95% от общего числа больных НА и НБ.

Дифференцированные эпидемиологические исследования позво­лили выделить группы повышенного риска в отношении основных форм НПП. Наиболее многочисленную группу риска составляют учащиеся старших классов школ, студенты высших учебных заведений. В клини-ко-эпндемиолоютеских исследованиях, выполненных с использованием критериев DSM, манифестные формы НА и НБ были выявлены у 1-4% обследованных студентов.

Особую группу риска составляют спортсмены. Достижение высо­ких результатов в некоторых видах спорта невозможно без жестких ре­жимных огоаничений, направленных па поддержание минимального веса.

Другую группу повышенного риска составляют лица, у которых необходимость поддерживать минимальный вес связана со спецификой профессиональной деятельности - артисты балета, манекенщицы, фото-модели.

Клиническая картина

У подавляющего большинства больных первые проявления забо­левания совпадают с началом или завершением периода полового созре­вания. Возникновение недовольства внешностью совпадает с реальным изменением пропорций телосложения в подростковом возрасте. Быстрый рост и значительное увеличение массы тела, формирование вторичных половых признаков создают благоприятную почву для возникновения дисморфоманических переживаний.

Особое значение для развития болезни имеют психотравмирующие переживания, содержательно связанные с оценкой внешности окружаю­щими. Неблагожелательные высказывания, замечания, насмешки подруг, лип противоположного пола, родителей являются толчком к началу бо­лезни.

Психопатологической основой НА и НБ являются дисморфоманические нарушения в виде патолопмсской убежденности в чрезмерной, уродливой полноте. Дисморфоманические переживания имеют характер сверхценных идей, реже тревожных или навязчивых опасений. Наиболее часто в содержании дисморфоманических переживаний находит отраже­ние неудовлетворенность размерами, формой, .характером и степенью отложения жировой ткани в области талии, бедер, живота, ягодиц. Реже дисморфоманические переживания касаются лица. щей, рук, величины и формы молочных желез.

Дисморфоманические нарушения определяют активное стремле­ние больных к изменению внешности, похуданию. У больных НА основ­ным способом похудания на всем протяжении болезни является голода­ние. Больные резко ограничивают пищевой рацион, отказываются от продуктов с высокой энергетической ценностью.

Наряду с голоданием, для снижения веса используются интенсив­ные физические нагрузки. Больные изнуряют себя специальными физи­ческими упражнениями, часами занимаются зарядкой, бегом.

Реже больные НА используют для похудания прием мочегонных и слабительных препаратов, искусственно провоцируют рвоту с последую­щим промыванием желудка большим количеством воды.

У большей части больных НА выявляется сниженный фон на­строения, тревожные опасения или страх нарушения диеты, прибавки в весе. Настроение больных зависит от гого, насколько успешно идет кор­рекция внешности. Незначительное увеличение массы тела вызывает усиление тревоги, углубление депрессии. У подавляющего большинства больных НА отмечается анозогнозическое отношение к проявлениям бо­лезни. Несмотря на тяжелое истощение, больные полагают, что у них имеется избыточный вес, упорно отказываются от лечения.

Диагностику НА затрудняет стремление больных к диссимуляции. Истинные мотивы патологического пищевого поведения скрываются от окружающих, прогрессирующее похудание больные пытаются объяснить различными причинами, исходя из имеющихся у них медицинских зна­ний. Часть больных отрицает ограничение рациона и объясняет низкий вес конституциональными особенностями организма: "я всегда была худощавой", "у нас в семье все худые".

Другие больные объясняют прогрессирующее похудание наруше­нием функции желудочно-кишечного тракта. Эти больные мотивируют ограничение в питании "пищевой аллергией", "нарушением пищеваре­ния".

Часть больных, отрицая патологическое пищевое поведение, без каких-либо логических обоснований категорически отказывается обсуж­дать причину нарастающего похудания.

Большое значение для диагностики имеет наблюдение за поведе­нием больных. Больные НА обращают на себя внимание постоянным стремлением взвешиваться, отказом есть за общим столом, частыми посещениями ванной комнаты и туалета.

Кожные покровы у больных НА бледные с землистым оттенком, тургор кожи снижен. Полностью отсутствует подкожно-жировая клетч­атка. Потеря массы тела достигает 30-40% от исходной. Выявляются трофические нарушения - волосы и ногти становятся ломкими. У части больных обнаруживается постозность, реже отеки.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается гипотония. Типичной является синусовая брадикардия, сменяющаяся при на1рузке тахикардией. На ЭКГ диффузные изменения: снижение зубцов Р и Т в первом отведении, удлинение интервала PQ, смещение сегмента ST ни­же изолинии.

В клиническом анализе крови - гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Сахар крови резко снижен. Нарушение азотистого баланса проявляется снижением показателей общего азота, крсатинипа, мочевины в сыворотке крови и мочи. Характерным является повышение активности печеночных ферментов: глютамин-трансаминазы, лактат дегидрогеназы, щелочной фосфатазы.

Отмечаются выраженные нарушения водно-электролитного и кис­лотно-щелочного баланса. В плазме крови выявляется снижение концентрации катионов калия, натрия, кальция и анионов хлора. Следстви­ем обменных нарушений является сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза.

Одним из ранних симптомов НА является аменорея. Развитие аме­нореи отмечается при потере 10-20% исходной массы тела. Нарушение менструальной функции обусловлено расстройством гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы. У больных НА выявляется снижение плазматических уровней гонадотропинов и эстрогенов при одновремен­ном возрастании уровня тестостерона. Степень снижения концентрации гормонов коррелирует с величиной потери массы тела.

Основным проявлением НБ являются приступы переедания, свя­занные с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Приступы переедания провоцируются внешними воздействи­ями или возникают спонтанно. Наиболее часто приступы провоцируются голоданием, эмоциональным напряжением, возникают по условно-реф­лекторному механизму.

Во время приступа наблюдается ослабление или утрата "коли­чественного" и "ситуационного" контроля при приеме пищи. Вследствие ослабления "количественного" контроля больные продолжают есть до появления дискомфортных ощущений в желудке, позывов на рвоту, так как прием обычного количества пиши не вызывает чувства насыщения. Ослабление ситуационного контроля проявляется нарушением общепри­нятых правил приема пищи. Больные едят жадно, суетливо, плохо про­жевывая пишу.

Приступы переедания чередуются с компенсаторным поведением, направленным на предотвращение прибавки в весе. После относительно непродолжительного периода голодания, больные НБ переходят на альтернативные способы поддержания веса. Большинство больных НБ используют для снижения веса самоиндуцированные рвоты, прием мо­чегонных и слабительных препаратов.

Значительное место в клинической картине занимают аффек­тивные нарушения. В межприступном периоде наблюдаются тревожные опасения, тревожные ожидания приступа. У части больных тревожное ожидание провоцирует возникновение приступа булимии. После окон­чания приступа длительное время сохраняется сниженное настроение с чувством вины, раскаяния.

Отношение больных к заболеванию двойственное. Противо­речивость позиции больных заключается в стремлении избавиться от приступов переедания с одновременным желанием сохранить минималь­ный вес. В отличие от больных НА, пациенты с НБ понимают необхо­димость лечения, однако, в процессе терапии занимают позицию скры­того сопротивления.

Значительного похудания у больных с НБ не отмечается, коле­бания веса составляют 2-3 кг. Характерным считается симптом Рассела явления гиперкератоза. вызванные травматизацией кожной ткани при провоцировании рвоты.

У больных НБ с частыми самоиндуцированными рвотами, злоупо­треблением мочегонными наблюдаются нарушения ритма сердца пред-

сердные и желудочковые экстрасистолы, реже - приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии.

В клиническом анализе крови отклонений от нормы обычно не выявляется. У части больных отмечается повышение активности пан­креатических ферментов. Повышение активности амилазы коррелирует с частотой приступов булимии и самоиндупированных рвот.

Характер нарушений электролитного и водно-щелочного баланса зависит от особенностей пищевого поведения. Тяжесть электролитных нарушений коррелирует с частотой самоиндуцированных рвот. У боль­ных, использующих для снижения веса диуретики, выявляется гипохлоремический алкалоз и гипокалиемия. В случаях злоупотребления слаби­тельными возникает ацидоз и гиперкалиемия за счет перехода калия из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Нарушение электролитного баланса у больных НБ определяет развитие нарушений ритма и про­водимости сердца.

Для больных НБ характерны нарушения менструальною цикла в виде олиго- или гипоменореи; в отличие от НА, стойкой аменореи не на­блюдается. При лабораторном исследовании выявляется снижение уровня концентрации гонадотропных гормонов и эстрогенов.