Дифференциальная диагностика

Значительные трудности представляет раз1раничение НА и эндо­кринных заболеваний, сопровождающихся истощением. У больных с эндокринной патологией выявляется повышенная утомляемость, вялость, пассивность. Больные НА, напротив, несмотря на выраженное истоще­ние длительное время сохраняют двигательную активность, не обнару­живают признаков астении.

Важное значение для дифференциальной диагностики имеют сим­птомы. специфичные для различных эндокринных заболеваний. При бо­лезни Симмондса самоо1раиичение питания связано с первичным угпе-гением аппетита. При осмотре выявляется оскуднсние волосяного пок­рова на лобке, атрофия гениталий.

Бальные диффузным токсическим зобом худеют несмотря на по­вышенный или сохранный аппетит. При пальпации определяется увели­чение размеров щитовидной железы. Характерными для тиреотоксикоза являются глазные симптомы - Мебиуса, Грефе, экзофтальм. Большое значение в диагностике имеют лабораторные исследования: повышение

поглощения радиоактивного йода щитовидной железой и повышение базального уровня тиреоидных гормонов Тз и Т4.

Для болезни Аддиссона характерно первичное угнетение пищевого влечения. Важным клиническим признаком является усиление пигмен­тации кожных покровов и слизистых. Для постановки диагноза из лабо­раторных данных наибольшее значение имеет снижение уровня 17-окси-кстостероидов и 17-кетостероияов в плазме крови и моче.

Приступы булимии наблюдаются у больных эпилепсией, а также при относительно редко встречающихся синдромах Клейн-Левина и Клавера-Бака. При эпилепсии обращает на себя внимание внезапность воз­никновения. стереотипичность приступов булимии. Приступ булимии эпилептической этиологии может сопровождаться сужением сознания с частичной амнезией. Кроме того его началу может предшествовать аура. В ЭЭГ выявляется эпилептическая активность.

Синдром Клейн-Левина в отличие от НБ много чаще наблюдается у мужчин. Характерным симптомом являются приступы гиперсомнии -непреодолимой сопливости.

У больных с синдромом Клавера-Бака наряду с приступами були­мии выявляются гиперсексуальность, избирательное выпадение высших корковых функций - зрительная агнозия.

Синдромы НА и НБ могут наблюдаться у больных малопрогредиентной шизофренией. У таких больных, как правило, отсутствует психогенная провокация заболевания, мотивация голодания имеет нечеткий, неопределенный характер. Решающее значение для диагностики имеют осевые симптомы шизофрении: аутистическое, паралогическое, резо­нерское мышление, эмоциональная снижение.

Развитие" НА и НБ является результатом сложного взаимодействия биологических, психологических и социо-культуральных факторов, зна­чимость которых меняется на различных этапах болезни.

Источником первичного психоэмоционального напряжения явля­ются психотравмирующие переживания, связанные с негативной оценкой внешности окружающими. Обидные замечания, бестактные высказыва­ния способствуют формированию дисморфоманических нарушений. Су­щественное значение имеет то обстоятельство, что негативные высказы­вания по поводу внешности исходят от значимых лип, к которым боль­ные испытывают симпатию, эмоциональную привязанность.

Важную роль для развитая заболевания играют характерологи­ческие особенности больных. Психогенный фактор наносит удар по наиболее уязвимому месту лип с сенситивной и истероидной акцентуа­циями характера - оценке их личности окружающими. Формированию патологического стремления к изменению внешности способствуют "фа­культативные" черты личности, присущие больным НА и НБ - пунк­туальность, ригидность и стремлением к совершенству.

Особое значение для развития болезни имеет комплекс биологических и психологических особенностей, присущих подростковому воз­расту. Возникновение недовольства внешностью совпадает с реальным изменением пропорций тела в пубертатном возрасте. Быстрый рост и увеличение массы тела, формирование вторичных половых признаков создает благоприятную почву для возникновения дисморфоманических переживаний.

Существенное значение для генеза заболевания имеет повышенная чувствительность личности в период пубертатного криза к действию определенного вида психотравм. В подростковом и юношеском возрасте самооценка внешности происходит в рамках значительно более жестких критериев маскулинности и фемининности, чем у взрослых. Исключи­тельное значение придается тому, насколько внешность и телосложение соответствует доминирующим в обществе стереотипам маскулинности и фемининности.

Важнейший психологический процесс подросткового возраста -становление устойчивого, стабильного образа физического "Я". "Юно­шеское Я" неопределенно, диффузно, расплывчато. Формирование имен­но дисморфоманических нарушений под влиянием психотравмирующих воздействий во многом определяется незавершенностью развития, неста­бильностью образа физического "Я".

Резкое преобладание среди больных НА и НБ девушек и молодых женщин связано с рядом причин. Половое созревание у девушек, сопро­вождающееся изменением пропорций фигуры, начинается на полтора-два года раньше и протекает более интенсивно, чем у юношей. Вследствие более раннего физического созревания телесное "Я" становится объек­том повышенного внимания и интереса раньше, чем у юношей. Значи­тельная часть девушек-подростков оказывается психологически не под­готовлена к "вызову пубертата".

В подростковом возрасте часто встречаются реакции, обусловлен­ные и опережением сверстников по физическому развитию и недоразвитием вторичных половых признаков. У девушек, в отличие от юношей, преобладает первый тип реакций.

При опенке внешней привлекательности важную роль играет сте­пень соответствия оцениваемой внешности доминирующему в данной культуре стандарту красоты. Социально одобряемый тип телосложения для женщин – эктоформный, для мужчин - мезоформный. Поэтому, диета и похудание для женщин это приближение к идеалу, тогда как для муж­чин удаление от идеала.

Для девушек характерна более высокая значимость внешности в иерархии ценностей, внешние данные играют особую роль в поддержа­нии высокой и устойчивой самооценки. При этом женщины в более вы­сокой степени, чем мужчины, ориентируются на мнение окружающих, нуждаются в одобрении и эмоциональной поддержке.

Предрасполагающим фактором к развитию заболевания является органическая диэнцефальная недостаточность. Изменения диэнцефальной области могут иметь врожденный или приобретенный характер. Конституциональная недостаточность, по-видимому, имеет наследственный ха­рактер. Приобретенная диэнцефальная недостаточность связана с при­обретенными инфекциями и черепно-мозговыми травмами.

Существенное значение для развития НА и КБ имеет нарушение семейных взаимоотношений. Нарушение отношений в семье оказывает двоякое патогенное воздействие па развитие и течение заболевания. С одной стороны, неблагоприятный психологический климат в семье игра­ет роль самостоятельного патогенного фактора. С другой стороны, нару­шение семейных отношений определяет формирование характерологи­ческих особенностей больных, выполняющих важную роль в генезе бо­лезни.

Формирование личности большинства больных НА и НБ проис­ходит в условиях воспитания по типу доминирующей или потворствующей гиперпротекции. Воспитание по типу доминирующей гиперпротекции способствует развитию и фиксации черт характера астенического круга - повышенной впечатлительности, сенситивности, тревожной мни­тельности. В случае воспитания по типу потворствующей гиперпротек­ции родители стремятся оградить детей от любых трудностей, неприят­ностей, обязанностей. Формирование личности происходило в атмосфере похвал, восторгов, обожания. Воспитание данного типа способствовало развитию и фиксации истероидных черт характера - эгоизма, эгоцент­ризма, претенциозности.

Для многих семей больных НА и НБ характерно особое отношение к внешности и вопросам питания. Часть больных воспитывается в обстановке своеобразного культа красоты, при котором формируется представление о хрупком, худощавом телосложении как о признаке утонченности, изысканности потребностей. Наклонность к полноте ас­социируется с приземленностью, вульгарностью.

В других семьях, напротив, полнота и дородность считаются при­знаком здоровья, красоты и социального благополучия. В представле­ниях родителей хороший аппетит, достаточная упитанность являются ос­новными критериями здоровья и благополучия детей. В детском возрасте в таких семьях прием или лишение пищи является средством поощрения и наказания.