МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Резунов григорий аркадьевич
ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Дипломная работа
по специальности Анестезиология-реаниматология
Врач-интерн Г.А. Резунов
Руководитель, доцент, к.м.н. (подпись)
Ижевск
2013
Введение
Ларингеальная масочная анестезия (далее в тексте ЛМА) альтернативный метод поддержания проходимости дыхательных путей. ЛМА подходит для обеспечения вентиляции пациентов, как в плановой хирургии, неотложной помощи, так и в амбулаторной практике, которая является приоритетным направлением современного здравоохранения. В связи с этим владение техникой установки и использования ларингеальных масочных воздуховодов являются неотъемлемой частью практики любого анестезиолога.
С момента изобретения классической ларингеальной маски (ЛМ) в 1981 году А.Брейном (Brain A.J.I.) она представляет реальную альтернативу интубации трахеи при проведении анестезиологического пособия в большинстве областей хирургии, обеспечивая надежную проходимость верхних дыхательных путей (ДП) и адекватный газообмен при сохраненном спонтанном дыхании и вспомогательной ИВЛ.
Различные модификации первоначальной модели ЛМ (LMA Classic): LMA Unique, LMA Flexible, LMA ProSeal, LMA Fastrach, LMA CTrach, LMA Supreme при проведении анестезии обеспечивают высокий процент успеха адекватной ИВЛ, облегчают интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой в случаях сложной интубации и позволяют проводить фиброскопию ДП.
ЛМ широко применяется в разных областях хирургии: в офтальмологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии, в акушерстве и гинекологии, и комбустиологии. ЛМ также широко применяется в детской хирургии, у новорожденных со стенозом трахеи.
В 1996 году Ravalia A. опубликовал результаты использования армированных видов ЛМ при операциях в области носа, тонзилэктомии, аденотонзилотомии и фарингопластике.
В России с 1994 года ЛМ стали использовать в анестезиологическом обеспечении у взрослых в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН и у детей при эндоскопических исследованиях трахеобронхиального дерева в ЛОР-клинике МОНИКИ.
Как видно из вышенаписанного ларингеальная маска относительно новое введение в анестезиологию и в связи с этим существует ряд проблем.
Целью моей работы стало изучение применения, эффективности использования ЛМА и выявления методов ее улучшения. Для достижения цели ставлю следующие задачи:
-Обзор литературы и анализ работ предыдущих исследователей по данной теме.
-Првести выборку исследуемой группы
-Провести анализ и выявить эффективность
-Сформировать круг проблем и предложить методы их решенния
Глава 1.
Обзор литературы и анализ работ предыдущих исследователей по данной теме.
§ 1.1 Применение ларингеальной маски для обеспечения проходимости дыхательных путей и респираторной поддержки в практике анестезиологии.
На догоспитальном этапе или при транспортировке критических пациентов стандартной рекомендацией является проведение масочной вентиляции с помощью мешка для ИВЛ до момента, пока пациента не доставят в клинику, где опытный анестезиолог сможет провести интубацию трахеи *1+. Масочная вентиляция не всегда обеспечивает адекватную вентиляцию легких, приводя к раздуванию желудка с последующей регургитацией и легочной аспирацией. В такой ситуации герметизирующие воздуховоды (ларингеальная маска, комбитубус и т.п.) более надежно обеспечивают проходимость дыхательных путей, снижают риск раздувания желудка и позволяют проводить вспомогательную ИВЛ дыхательным объемом до 750 мл (Европейский совет реаниматологов рекомендует для ИВЛ ручным мешком с лицевой маской у неинтубированных пациентов дыхательный объем не более 500 мл) *2+.
Ларингеальный масочный воздуховод (ларингеальная маска) (Laryngeal Mask Airway) изобретен английским анестезиологом А. Брейном (A. Brain) в 1981 году на основании биоинженерных исследований слепков гортани умерших. Конструкция ларингеальной маски (ЛМ) обеспечивает свободное поступление воздуха из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с мягкими тканями гортаноглотки над входом в гортань больного. ЛМ состоит из трех основных частей: тубуса воздуховода, маски и трубки с контрольным баллоном и клапаном для заполнения воздухом обтуратора маски (рис. 1). Проксимальный конец тубуса соединяется с дыхательным контуром с помощью стандартного коннектора диаметром 15 мм. Продолжением дистального конца тубуса является манжетка обтуратора маски элиптической формы.
При корректной установке ЛМ манжетка обтуратора маски при раздувании ее воздухом прилегает вверху — к корню языка, отодвигая его вперед и кверху и к верхнему краю надгортанника, приподнимая его над входом в гортань, латерально — к грушевидным синусам. Конический кончик манжетки обтуратора упирается в верхний пищеводный сфинктер, препятствуя поступлению газовой смеси в пищевод и попадани. в гортань ротоглоточного секрета (рис. 2). Достаточно плотное прилегание обтуратора маски к тканям ротоглотки (давление не более 60 см Н2О) обеспечивет герметизацию сообщения воздуховода с гортанью, не вызывая при этом раздражения защитных рефлексов со стороны глотки и гортани.
ЛМ имеет определенные преимущества перед эндотрахеальной трубкой (ЭТТ). Размер и форма ЛМ делают невозможным проникновение маски в пищевод или трахею (тем более — эндобронхиально), отсутствует перенос флоры верхних дыхательных путей в трахею, снижается травматизм. ЛМ не препятствует инспираторной дилятации и экспираторной констрикции голосовой щели, что благоприятно для осмотра верхних дыхательных путей, в том числе — голосовых связок.
Идеальная позиция ЛМ, когда надгортанник и вход в пищевод размещаются снаружи и гортань полностью видна в просвете ЛМ, достигается в 50–60 % случаев. Надгортанник находится в пределах проксимального обода ЛМ, в 50–90 % случаев его кончик заворачивается в направлении гортани, в 50 % случаев складки окологлоточного пространства свисают в направлении гортани. Анатомические особенности надгортанника могут вызывать частичную обструкцию ЛМ и гортани. Дистальный обод ЛМ обычно вклинивается в гипофаринкс. Однако в 10–15 % случаев вход в пищевод отчетливо виден внутри ЛМ. Иногда дистальный обод ЛМ находится прямо напротив голосовой щели.