4. Флегмоны кисти

Гнойные процессы на кисти отличаются тяжелым и весьма специфическим течением преимущественно при локализации на ладонной поверхности. При локализации на тыле кисти характер их мало отличается от гнойных процессов в других участках тела.

(1) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом по-вреждении, либо вследствие распространения гнойного процесса с паль¬цев в проксимальном направлении.

На ладонной поверхности кисти имеется несколько отграниченных фасциальных пространств, в которых обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления (флегмоны кисти).

Основные пространства кисти:

■ подкожная клетчатка,

■ срединное ладонное пространство, располагающееся под ладон¬ным апоневрозом, в котором располагаются сухожилия поверх¬ностного и глубокого сгибателей III—V пальцев и основные сосу¬ды кисти,

■ пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев,

■ пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца,

■ поверхностное и глубокое пространства тыла кисти.

(2) КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ

В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следую-щие гнойные заболевания кисти:

Кожа:

— кожный абсцесс («намин»),

— мозольный абсцесс.

Подкожная клетчатка:

— надапоневротическая флегмона ладони,

— межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Фасциально-клетчаточные пространства ладони:

— подапоневротическая флегмона ладони,

— флегмона срединного ладонного пространства,

— флегмона тенара^

— флегмона гипотенара.

Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:

— подкожная флегмона,

— подапоневротическая флегмона.

(3) ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ФЛЕГМОН КИСТИ

Наиболее часто встречаются комиссуральная флемона, флегмона сре-динного ладонного пространства и флегмона тенара.

а) Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Гнойный процесс возникает в межпальце¬вых складках, область которых обычно инфи¬цируется при переходе воспаления с подкож¬ной клетчатки основной фаланги или же при кожном (мозольном) абсцессе. Значительно реже подкожная клетчатка межпальцевой складки инфицируется при непосредственном механическом повреждении.

Клиническая картина. В области межпаль¬цевой складки возникает болезненная припух¬лость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.

Лечение заключается во вскрытии гнойно¬го очага под наркозом или регионарной анасте-зией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дрениро¬вании (рис. 12.12).

б) Флегмона срединного ладонного пространства

Флегмона срединного ладонного пространства представляется собой весьма тяжелый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, кото¬рый может иногда привести к сепсису.

Гноеродные микроорганизмы проникают в срединное пространство или при прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ III—V пальцев, или при распространении гноя с основной фаланги по ка¬налам червеобразных мышц.

Значительно реже наблюдается прямое инфицирование при повреж-дениях.

Клиническая картина. В средней части ладони возникает резкая боль, сопровождающаяся тяжелой общей реакцией. При обследовании выяв-ляется резкая болезненность в средней части ладони, отек на тыле кис¬ти. Припухлость на ладони малозаметна, гиперемии практически нет. Ill—V пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении, а их разгибание крайне болезненно.

Лечение заключается в широком вскрытии сре-динного ладонного пространства через кожу и ла-донный апоневроз под наркозом или внутривенной регионарной анестезией.

При выполнении разрезов следует помнить о возможности повреждения нервных стволов. Осо-бенно опасно пересечение двигательных ветвей сре-динного нерва, поэтому нельзя выполнять разрезы в так называемой «запретной зоне» (рис. 12.13).

Обязательным является парентеральное и реги-онарное применение антибиотиков, дезинтоксика-ционная терапия.

в) Флегмона тенара

Флегмона области тенара встречается несколько чаще флегмоны срединного ладонного пространства. Инфицирование происходит обычно при прорыве гноя из проксимального конца сухожильного влага-лища сгибателей I и II пальцев, а также при непос-редственном повреждении.

Клиническая картина. В области тенера возни-кает резко болезненная припухлость, движения I и II пальцев резко ограничены. Отек распространяет¬ся на межпальцевую складку и тыл кисти. Общая реакция обычно значительна. Часто гнойный про-цесс охватывает и тыл кисти.

Лечение заключается во вскрытии клетчаточно-го пространства тенара под наркозом или регионар-ной анестезией с учетом «запретной зоны» кисти. При разрезе следует помнить об опасности повреж-дения двигательной веточки лучевого нерва, иннер-вирующей короткие мышцы большого пальца.

В области гипотенара нагноительные процессы возникают редко. Инфицирование здесь чаще всего происходит прямым путем при повреждениях.

На тыле кисти флегмоны наблюдаются как ос-ложнения фурункулов, инфицированных ран, сса¬дин, а также при распространении гноя с ладонной поверхности.

Отек и гиперемия на тыле кисти обычно выра-жены в значительно большей степени, чем при на-гноениях на ладонной поверхности, а болевой синд-ром — меньше. В целом гнойный процесс течет доброкачественнее, чем на ладони, реже осложня-ется переходом на предплечье и сепсисом. Лечение заключается во вскрытии и дренировании очага.

Эффективным методом лечения флегмон кисти является лимфотроп-ная терапия: в 1-й межпальцевой промежуток вводят разовую дозу анти¬биотика, растворенного в 5,0-10,0 0,25% раствора новокаина (предпоч¬тительно введение автоматическим инъектором).