1. Антибиотикотерапия.

С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят по-лусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в кос-тном мозге удается ликвидировать, а нарушенная гнойным процессом структура кости постепенно восстанавливается. Применение антибиоти¬ков в ранних стадиях гематогенного остеомиелита в значительной степе¬ни изменило его течение и улучшило исходы лечения.Хорошо зарекомен-довало себя эндолимфатическое введение антибиотиков.

2. Мощная дезинтоксикационная терапия.

Осуществляется с первых дней, проводится переливание кристалло-идных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение мето¬дов экстракорпоральной детоксикации.

3. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.

Проводятся по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.

б) Местное лечение

С самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты.

Благодаря эффективности лечения антибиотиками к операции при-ходится прибегать довольно редко.

Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с раз-витием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха в течение нескольких суток при ухудшении обще¬го состояния. При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к по-лости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования. При развитии межмышечной флегмоны ее вскрывают широким раз-резом, выполнять который нужно с учетом расположения флегмоны, то-пографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим прин-ципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса.

(4) ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Хронический гематогенный остеомиелит — это заболевание, харак-теризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению.

а) Этиопатогенез

Хроническому остеомиелиту обязательно предшествует острая стадия.

Переход острого остеомиелита в хронический в среднем происходит в срок от 3 недель до 4 месяцев от начала заболевания и во многом зави¬сит от скорости секвестрообразования.

Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая ее часть, именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Про¬цесс секвестрации идет очень медленно и продолжается месяцы, а иног¬да и годы.

Воспалительно-репаративные процессы в окружности омертвевшей части кости протекают за счет остеогенной ткани эндоста и надкостни¬цы, которые формируют капсулу из новообразованной кости с грану¬ляционной выстилкой внутри. В результате секвестр, потерявший ме¬ханическую связь с окружающей живой костью, оказывается как бы замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Являясь инфицированным инородным телом, секвестр, чрез¬вычайно медленно разорбируясь, годами поддерживает хроническое на¬гноение. Гной выделяется через свищи, которые могут периодически закры-ваться. Последнее ведет к задержке гноя и новой вспышке активности процесса с соответствующей местной и общей реакцией. Такое состоя¬ние может продолжаться десятки лет и иногда веде? к тяжелым изме¬нениям паренхиматозных органов (почечно-печеночная недостаточ¬ность, амилоидоз), которые, в свою очередь, могут являться причиной смерти,

б) Клиническая картина

Клиническое течение характеризуется скудными признаками: но¬ющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных сви¬щей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечаются уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38~39°С, гиперемия кожи в области остеомиелитического свища. Обо¬стрение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.

диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом выявляются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фи-стулография, а также томография, сцинтиграфия и особенно компьютер¬ная томография.

в) Лечение

Основная цель лечения при хроническом остемиелите — ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необ-ходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургичес¬кое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезин-токсикацией и активацией иммунных сил организма. Операция показана всем больным, страдающим хроническим остео-миелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограм-мах определяется очаг деструкции кости. При радикальном хирургическом вмешательстве производится ис-сечение всех свищей после предварительного окрашивания их метиле-новой синью. После этого осуществляется трепанация кости с рас¬крытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэк-томия, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а так¬же внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования является проточно-промывное.

При наличии большого по объему повреждения кости важным эта¬пом хирургического лечения является пластика костной полости. Самым распространенным методом является пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц. Реже применяется жировая пластика, костная пластика (консервированной деминерализованной костью, аутокостью), использование васкуляризированных тканевых лоскутов, металлов с памятью (никелид-титан) и др.

г) Атипичные формы хронического остеомиелита

В некоторых случаях гематогенный остеомиелит сразу протекает как хронический процесс.

Выделяют три основные, так называемые атипичные формы первич¬но-хронического остеомиелита.

Абсцесс Броди

Образуется ограниченный некроз губчатого вещества кости (чаще в проксимальном отделе болыпеберцовой кости) с формированием абсцес¬са, выявляемого рентгенологически. Лечение заключается в трепанации полости и дренировании (мышечная пластика применяется редко лишь при больших размерах абсцесса).

Склерозирующай остеомиелит Гарре

Остеомиелит характеризуется подострым, вялым течением, флегмо¬ны и свищи практически не возникают, а превалируют склеротические изменения пораженной кости (обычно поражаются длинные трубчатые кости), выявляемые рентгенологически. На фоне склероза отмечаются очаги деструкции кости. Лечение обычно консервативное. Лишь при больших очагах некроза показано хирургическое вмешательство.

Альбуминозный остеомиелит Оллье

Патогенез этого заболевания не совсем ясен. В очаге воспаления не наступает образования гнойного экссудата — отмечается скопление серозной, богатой альбумином жидкости (вероятно, из-за низкой виру-лентности микрофлоры). При этом общие симптомы выражены весьма умеренно. Секвестрация костной ткани происходит редко и медленно. Обострение процесса может быть связано с вторичным присоединением гнойной инфекции. Лечение хирургическое, как и при банальном хро-ническом гематогенном остеомиелите.

д) Осложнения хронического остеомиелита

Основными осложнениями хронического остеомиелита являются:

■ Деформация длинных трубчатых костей.

■ Анкилозы суставов.

■ Патологические переломы, ложные суставы, несросшиеся пере¬ломы, дефекты костей.

■ Малигнизация стенок остеомиелитических свищей.

■ Амилоидоз внутренних органов.

2. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Посттравматический остеомиелит представлен различ-ными по происхождению формами:

1. Собственно посттравматический остеомиелит.

2. Огнестрельный остеомиелит.

3. Послеоперационный остеомиелит.

(1) СОБСТВЕННО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

При открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим развитием оотеомиелита является наиболее серьезным осложнением.

Причинами его развития являются микробное загрязнение раны, не-адекватность оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедулляр-ном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации.

Клиническая картина. Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождается кратковременным повышени¬ем температуры, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается. Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиели-том протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома.

Кроме свищей отмечается патологическая подвижность, укорочение конечности, угловая деформация. На рентгенографии выявляются остеопороз в области перелома, изъе-денность концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.

Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекват-ном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикоте-рапией и дополнительной иммобилизацией.

• При посттравматическом остеомиелите и формировании несросше-гося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом вы¬бора является внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Или-зарова). В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструк¬ции показано оперативное лечение, заключающееся в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проточно-промыв¬ном дренировании. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный про¬цесс.

(2) ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Огнестрельный остеомиелит является следствием инфицирования ко-стной ткани при ранении. Существует 3 патогенетических фактора, ко-торые способствуют возникновению огнестрельного остеомиелита: нали-чие омертвевших и омертвевающих тканей, микробной флоры и костной полости.

Клиническая картина. Течение заболевания вялое, имеются свищи с омозолелыми стенками, в окружности которых кожа с выраженными Рубцовыми и трофическими изменениями. Отделяемое скудное, зловон¬ное, мышцы конечности атрофичны. Обострение связано с закрытием свища. Общее состояние страдает мало.

Рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита харак-теризуется более выраженным остеосклерозом, значительными пери-остальным наслоениями, сужением костно-мозгового канала, а также нали-чием костных полостей. Иногда в мягких тканях обнаруживаются металлические осколки.

Лечение огнестрельного остеомиелита проводится аналогично другим формам хронического остеомиелита (гематогенного и посттравматического).

Показанием к операции является выявление очагов деструкции кости или секвестров. Во время вмешательства необходимо иссечь измененные мяг-кие ткани, широко вскрыть костную полость, дренировать ее, а при боль-ших размерах — тампонировать мышцей. Особенностью операции в неко-торых случаях является необходимость удаления инородных тел (пуля, дробь, осколки).

(3) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Послеоперационный остеомиелит представлен гнойно-некротичес¬ким процессом в месте бывшей операции. Протяженность остеомйели-тического поражения обусловлена как самой костной раной, так и раз-мерами введенной в кость металлической конструкции, которая определяет центр нагноения и некроза.

Клиническая картина послеоперационного остеомиелита разнооб¬разна. У больных с ограниченным остеонекрозом заболевание с самого начала протекает вяло, без выраженной общей реакции. В области пос-леоперационной раны формируется свищ с умеренным гнойным отде-ляемым.

При вовлечении в воспалительный процесс значительных участков костного мозга после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной и боль-шеберцовой кости клиническое течение характеризуется острым нача¬лом с выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела до 39°С, значительным лейкоцитозом.

В области послеоперационной раны отмечается нагноение с обильным гнойным отделяемым.

В диагностике помогает рентгенография, где определяется остеопо¬роз костной ткани вокруг металлической конструкций, очаги деструк¬ции, секвестры.

Развитие послеоперационного остеомиелита является особенно тяже-лым осложнением при эндопротезировании суставов.

К послеоперационному остеомиелиту относится и развитие гнойно-деструктивного процесса в области проведения спиц для скелетного вы-тяжения или внеочагового остеосинтеза — так называемый спицевой ос-теомиелит.

Течение спицевого остеомиелита при своевременном выявлении и лечении обычно более благоприятное, но частое применение скелетно¬го вытяжения и аппарата Илизарова диктует необходимость тщатель¬ной профилактики этого осложнения (строгое соблюдение правил асеп¬тики, туалет кожи вокруг спиц, соблюдение санитарно-гигиенических норм).

Лечение на ранних этапах консервативное (местная санация гнойной раны на фоне мощной антибактериальной терапии). При развитии хро-нического остеомиелита необходимо выполнение радикального хирурги-ческого вмешательства (иссечение свищей, удаление металлоконструк¬ции, санация кости, дренирование).