5.2. Контроль за развитием

Нервно-психическое развитие — один из критериев здоро­вья, поэтому, определяя группу здоровья, обязательно учиты­вают уровень развития ребенка. В нашей стране показатели не-Рвно-психического развития детей первых трех лет жизни раз­работаны в 20 — 30-х годах XX века в клинике проф. Н.М. Ще-лованова. В дальнейшем они многократно перерабатывались и до­полнялись (1-й год жизни — Э.Л. Фрухт, 2-й год жизни —

-65 -

К.Л. Печора, 3-й год жизни — Г.В. Пантюхина) под руководством проф. Н.М. Аксариной. В 70-е годы эти авторы впервые у нас раз­работали методы диагностики, тесты для проверки развития детей в поликлинике, в доме ребенка, в яслях. С 1975 г. диагно­стика внедрена в деятельность детских поликлиник и дошколь­ных учреждений.

Показатели и методы диагностики нервно-психического раз­вития, разработанные в РМАПО, адекватны международным шкалам (Денверская, Мюнхенская и др.). Все способы проверки и оценки развития, существующие в мире, призваны помочь увидеть как можно раньше начальные отклонения в развитии. Контроль за развитием с первых дней жизни направлен на то, чтобы своевременно осуществлять коррекцию развития отстаю­щих детей, предотвращать более грубые нарушения в старшем возрасте.

Развитие ребенка определяют методом диагностики (прило­жение 3), а в некоторых случаях — наблюдением. В поликлини­ке можно пользоваться методом опроса родителей.

Каждый тест включает в себя указание возраста проверки, название линии развития и проверяемого показателя, описа­ние материала для проверки, воздействия взрослого (экспе­риментатора) и поведения ребенка, свидетельствующего о выполнении задания. Диагностика дает наиболее объективное и достоверное представление о развитии детей. Уровень не­рвно-психического развития является результатом воспитания и обучения, воздействий окружающей среды, но в еще боль­шей степени — следствием благоприятного или неблагоприят­ного генеалогического и биологического анамнеза, наличия или отсутствия хронических и острых заболеваний и др. По­этому диагностика развития свидетельствует об эффективно­сти всей системы реабилитации и коррекции, о компенсации ранних отклонений в состоянии здоровья, о созревании цент­ральной нервной системы.

Анализ причин отставания в развитии показал, что на пер­вом месте (89,4%) — неблагополучие биологического анамнеза и у того же числа детей — сочетанное неблагополучие (соче­тание не менее четырех неблагоприятных факторов). Для де­тей недоношенных, с органическим поражением центральной нервной системы, генетическими заболеваниями характерно "мозаичное" развитие, т.е. неравномерное созревание, прояв­ляющееся в большом разбросе уровня развития. Дети могут отставать по всем показателям, но диапазон отставания у них

-66-

Колеблется от двух до семи — восьми и более эпикризных сроков (или месяцев). Для определения и оценки уровня раз-

вития недоношенных детей составлены таблицы (приложение

помогающие определить темп созревания и его соответ­ствие массе тела при рождении.

Для контроля за нервно-психическим развитием недоно­шенных детей используют показатели нервно-психического развития детей 1-го года жизни. Оценивая развитие недоно-щенного ребенка, сравнивают фактический уровень развития по каждой линии с нормальным в данном возрасте и опреде-ляют индивидуальный темп созревания ребенка (замедлен-ный, нормальный, ускоренный, мозаичный). Контроль за развитием детей 1-го года жизни осуществляется ежемесяч-но. Особенностями детей раннего возраста, особенно 1-го года жизни, являются гетерохронность и быстрый темп раз-вития. Это определяет как частоту (сроки) контроля, так и контролируемые линии развития на каждом возрастном эта-пе. Внутри каждого возрастного периода мы выделяем веду-щиe линии развития. Ведущее — это то, что получает наи-большee развитие на данном возрастном этапе и является необходимым, прогрессивным для дальнейшего развития ре­бенка. Изучив закономерности развития, зная последователь­ность созревания функциональных систем и показатели, от­ражающие это развитие, мы выделили для каждого возрас-та то, что наиболее полно характеризует нормальное разви­тие ребенка. Прежде всего проверяем показатели ведущих линий, а затем — другие, характеризующие развитие в данном возрасте.

На каждом этапе мы имеем три уровня развития: то, что раз­вивается сейчас, т.е. ведущее; то, что развивалось раньше, со­здавало предпосылки для развития, например, хватательных движений руки и манипулирования, а сейчас закрепляется; то, что сейчас только появляется, — сложное манипулирование, подражание, а развитие получит позже, т.е. предпосылки ново­го, более сложного. Развитие идет от простого к сложному. Зна­ние ведущих линий, зависимости развития последующего от Предыдущего — основа для контроля за развитием, планирова-ния обучения, построения системы обучения, приобретения по-собий и пр.

Итак, диагностируют развитие по показателям, соответ-ствующим возрасту; если умения нет, проверяют развитие

по показателям предыдущего возрастного периода. В резуль-

-67 -

Оценка и прогнозирование нервно-психического развития детей 1 — 12 мес

Уровень развития

Соответствует возрасту

Темп развития опере­жает возраст: на 1 эпикризный срок

на 2 эпикризных срока и более

Темп развития замед­лен:

отставание на 1 эпи­кризный срок

отставание на 2 эпи­кризных срока

отставание на 3 эпи­кризных срока

отставание на 4 — 5 эпикризных сроков

Классификация развития

Нормальное развитие (норма)

Нормальное развитие (норма)

Группа внимания а (по части показателей возможно нор­мальное развитие и опере­жение на 1 эпикризный срок)

Группа внимания б (по части показателей возможно опере­жение и нормальное разви­тие

Группа риска (по некоторым показателям возможно опережение, нормальное раз­витие и отставание на 1 эпи­кризный срок)

Группа выраженного риска (по некоторым показателям возможно опережение, нор­мальное развитие, отстава­ние на 1 — 2 эпикризных срока)

Диспансерная группа а (по некоторым показателям воз-

Прогноз

Основа для нор-мального развития личности

Основа для нор­мального развития Основа для нор­мального развития, есть вероятность патологического развития личности

Основа для нор­мального развития, есть вероятность замедленного раз­вития

1. Есть основа для нормального разви­ тия.

2. Вероятность углубления отста­ вания, патологичес­ кого развития лич­ ности

1. Вероятность па­ тологического раз­ вития личности

2. Возможность улу­ чшения развития (уменьшения глуби­ ны отставания)

1 Вероятность па­тологического раз-

Таблица 2

Медико-педагогические рекоменда­ции

Соответствующие возрасту (на следующий возрастной период)

Соответствующие уровню развития лич­ности

Направление на коррекцию (выравнивание) развития в соответствии с нормой или равное ускорение развития по всем пока­зателям (рекомендации: не форсировать развитие по опережающим показателям)

Соответствующие уровню развития

1. Усилить воспитательные воздействия в соответствии с уровнем развития.

2. Консультация ребенка у специалистов.

3. Воздействия специалистов (невропатоло­ га, логопеда, отоларинголога и др.)

1. Взятие на диспансерный учет специали­ стами (невропатологом, психиатром и др.).

2. Ведение ребенка специалистами.

3. Воспитательные воздействия в соответ­ ствии с уровнем развития и назначения­ ми специалистов.

1. Взятие на диспансерный учет специали­стами (невропатологом, психиатром и др)

Отсутствие развития

I

CO

I

Уровень развития Классификация развития

можно опережение, нормаль­ное развитие, отставание на 1 — 3 эпикризных срока)

отставание более чем на 5 эпикризных сроков

Диспансерная группа б (по некоторым показателям воз­можно опережение, нормаль­ное развитие, отставание на 1 — 5 эпикризных сроков)

Диспансерная группа в

Прогноз

вития личности.

2. Вероятность па­ тологического изме­ нения личности.

3. Возможность улу­ чшения развития (уменьшения глубины отставания)

1. Вероятность пато­ логического развития личности.

2. Патологическое развитие.

3. Возможность уменьшения глубины отставания

1. Патологическое развитие личности.

2. Глубокое отстава­ ние в развитии

JL

Медико-педагогические рекоменда-

ции

2. Ведение ребенка специалистами.

3. Воспитательные воздействие в соответ­ ствии с уровнем развития и назначения­ ми специалистов

1. Взятие на диспансерный учет специали стами.

2. Ведение ребенка специалистом.

3. Воспитательные воздействия в соответ­ ствии с уровнем развития и назначениями специалистов

1. Состоит на учете у специалистов.

2. Ведут специалисты.

3. Воспитатель осуществляет уход и под­ держивает положительное эмоциональ­ ное состояние

тате мы имеем фактический уровень развития по каждой линии. Очень важно увидеть отставание в первые 3 мес жиз­ни, так как 1 — 3-й месяцы с большой точностью прогнози­руют задержку формирования основных функций к 12 мес и даже в дошкольном возрасте. На протяжении всего детства важно знать, по какой линии развития наблюдается наиболь­шая глубина отставания или наибольшее опережение, что является прогнозом на отдаленное будущее и определяет на­значения в данный момент.

Итогом контроля за развитием является оценка. Нами раз­работан способ оценки, основанный на глубине отставания или опережения. Мы выделяем группу нормального развития, т.е. детей, развивающихся в пределах физиологической нормы, группы тревожности, интенсивность которой нарастает по мере глубины отклонения от нормы (табл.2). Чрезмерное опе­режение выделено в группу внимания, поскольку оно может быть прогнозом психического заболевания. Нормальное разви­тие и группа внимания (отставание на один эпикризный срок) — развитие в пределах физиологической нормы. Развитие с отставанием на два эпикризных срока — состояние, погранич­ное с патологией, нижняя граница физиологической нормы — группа риска, так как ребенок рискует ухудшить свое разви­тие. Отставание на три эпикризных срока — состояние, по­граничное с патологией, и патология, как и отставание на че­тыре — пять эпикризных сроков. Отставание на пять и более эпикризных сроков всегда коррелирует с патологией цент­ральной нервной системы. Эти дети отнесены к диспансерной группе, которая сигнализирует о вероятности сочетанного не­благополучия. Эти дети должны быть взяты на диспансерный учет даже в том случае, если, кроме глубокого отставания в развитии, врачам пока не удалось выявить каких-либо откло­нений в состоянии здоровья детей. Отнесение ребенка к той или иной группе позволяет прогнозировать дальнейшее его развитие и намечать пути коррекции, принимать решение о необходимости участия специалистов, лечения и в доме ре­бенка — определять судьбу ребенка. Показателем эффективно­сти всех воздействий является динамика развития, как поло­жительная, так и отрицательная, внутригрупповая (например, из диспансерной группы с резко выраженным дисгармонич­ным развитием в диспансерную группу с умеренным дисгар­моничным развитием) и межгрупповая (например, из группы риска в группу внимания или в диспансерную).

-70-

Помимо определения вариантов развития (внимания, риска £и др.) его оценивают как дисгармоничное при дисгармонии в сро

ках овладения умениями:

умеренная дисгармония — разница на один — два эпикриз-срока при отставании и опережении по всем или части по-казателей;

резко выраженная дисгармония — разница более двух эпик-ризных сроков при отставании и опережении по всем или неко­торым линиям развития.

Ведущим для оценки развития является максимальное отста-вание, а в случае нормального развития и опережения — мак­симальное опережение.

•" При оценке развития (в схеме обследования) указывают по­ложительную или отрицательную динамику.

Группу развития не определяют у новорожденного ребен-ка. При отставании в развитии в возрасте 1 мес за эпикриз-ный срок принимают 10 дней. Например, в возрасте 1 мес развитие зрительных реакций соответствует 18 дням, а слу­ховых — 10 дням, движения и положительные эмоции отсут­ствуют. Оценка развития: группа риска, умеренное дисгармо-ничное развитие. При оценке развития учитывается отсут-ствие умения по каждому показателю одной линии развития. Так, в 5 мес развитие движений проверяют по трем показа­телям. И отсутствие у ребенка упора ног при нормальном развитии по остальным показателям движений и всем лини-ям развития оцениваем как группу риска, дисгармоничное развитие (приложение 5).