САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (сд)

По данным ВОЗ в настоящее время насчитывается около 100 млн. больных сд, и 200-300 млн. страдает скрытым сд.

Cд - это синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, характеризующийся нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь углеводного, также развитием сосудистых осложнений.

Сахарный диабет развивается в результате многих причин, но все они патогенетически выражаются в каком-либо из 3-х вариантов:

1. дефект инсулярного аппарата

2. дефект периферических тканей утилизации глюкозы

3. дефект ферментов

Все эти три фактора приводят к дефициту количества инсулина, либо к дефициту его эффекта.

По этиологии сд делят на:

1. Сд 1-го типа характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина. Чаще развивается у молодых и обычно связан с деструкцией бета-клеток поджелудочной железы под влиянием вирусной инфекции (вирус неспецифичен: это может быть вирус гриппа, Коксаки, паратифа, краснухи и т.д.)

При сд 1-го типа страдает антивирусный иммунитет, который определяется НLА-системой. У больных с сд 1-го типа HLA-система содержит антигены гистосовместимости В8, В15, D3, D4 которые и определяют повышенную чувствительность носителей этих генов к вирусной инфекции и беззащитность бета - клеток поджелудочной железы к антигенам вирусов.

Нахождение таких антигенов в системе HLA может говорить о риске развития сд у данной группы в несколько раз больше чем у здоровых людей.

О том, что это аутоиммунное заболевание говорит, то

обстоятельство, что у больных с сд1 обнаруживаются антитела к клеткам поджелудочной железы и, кроме того, повышенное содержание интерферона. На вскрытии у больных умерших при заболевании впервые, мы находим инсулиты, чем подтверждается аутоиммуный характер заболевания.

2. сахарный диабет 2-го типа. Если при 1-м типе имеется абсолютная недостаточность инсулина то при сд2 уровень инсулина в норме или даже повышен и провоцирующим фактором развития сд2 является ситуация, требующая повышенный уровень инсулина. Например, ожирение создает условия для повышенного потребления инсулина тканями. И пока резервы у организма есть, то клиники диабета нет, если же резерв исчерпан, то относительная недостаточность инсулина переходит в абсолютную что ведет к появлению клиники сд. При сд2 несостоятельность противовирусного иммунитета, обусловленная системой HLA имеют меньшее значение, также как и вирусная инфекция.

Патогенетические звенья сд развиваются при любом типе диабета аналогично и в основе лежит дефицит инсулина, который обуславливает нарушение во всех видах обмена: белковом, водно-солевом, углеводном, жировом.

Нарушение углеводного обмена:

1. нарушение транспорта глюкозы через клеточные мембраны приводит к угнетению утилизации глюкозы по пути окислительного фосфорилирования.

2. так как инсулин является мощным фактором способствующим синтезу гликогена в печени и мышцах то при его дефиците не происходит депонирования глюкозы в тканях, что ведет к недостатку энергетических субстратов в тканях (снижение энергетических возможностей)

3. инсулин подавляет глюконеогенез (это образование углеводов из неуглеводистых компонентов, часто из аминокислот). В условиях дефицита при нарушении поступления глюкозы в клетку инсулина происходит активация глюконеогенеза, при этом происходит усиленный распад белка и образование углеводов. Это приводит к нарушению белкового обмена.

Следствием этих 3-х процессов является избыточное накопление глюкозы в крови - гипергликемия определение которой и лежит в основе диагностики сд.

При нарушении поступления глюкозы в клетку нарушаются основные энергетические механизмы при этом в большей мере страдает ЦНС. На фоне дефицита инсулина усиливается безинсулярный обмен глюкозы (на аэробный гликолиз). Этот путь менее энергетически выгоден и приводит к постепенному накоплению молочной кислоты в тканях при этом развивается лактоацидоз. Кроме того, глюкоза утилизируется в полиоловом цикле, продукты которого являются высокогидрофильными, поэтому накапливаясь вызывают отек ткани, что имеет большое значение в развитии осложнений сд и развитии тканевой гипоксии. За счет активации безинсулярных путей обеспечение энергетических трат может быть некоторое время поддержано на необходимом уровне. Кроме того, другим компенсаторным путем является усиление липолиза.

Нарушение жирового обмена: инсулин повышает образование жиров. При недостатке гликолиза стимулируется липолиз. Образующиеся при липолизе в большом количестве жирные кислоты могут использоваться в качестве источника энергии. Липолиз усиливается также контринсулярными гормонами (ТТГ, кортизол, глюкокортикоиды). Эта компенсаторная реакция в начале положительна для организма, но затем это также носит отрицательный характер, поскольку свободные жирные кислоты накапливаясь в организме могут способствовать жировой дистрофии печени, кроме того, недооксиленные продукты липолиза накапливаясь в организме (ацетоуксусная кислота, бета-оксимаслянная кислота, ацетон) способствуют развитию ацидоза. Т.к. ферменты функционируют в определенных пределах рН они снижают свою активность при сдвиге в сторону ацидоза.

Организм пытается избавиться от кетоновых тел и начинает выводить их с мочой (что определяется с помощью специальных тестов). Эти кетоновые тела накапливаются лавинообразно и возникает ацидоз с летальным исходом. Если не ввести инсулин, то ацидоз ведет к летальному исходу.

Белковый обмен: происходит повышенный распад, интенсивное превращение его в углеводы. Накапливается продукты распада белка - аминокислоты, мочевина, азот. Возникает гиперазотемия, что также является одним из проявлений декомпенсации сд.

Водно-солевой обмен: из-за высоких осмотических свойств глюкозы происходит перераспределения воды, т.е. жидкость выходит из клеток в кровь, что приводит к тканевой дегидратации (механизм полиурии). Возрастает концентрация глюкозы в первичной моче, которая приобретает высокоосмотические свойства, стимулируется осмодиурез, что усугубляет дегидратацию организма. При этом возникает несостоятельность гемодинамики снижения АД, и гибель больного - это модель гиповолемического шока, при котором имеется еще сопутствующие осложнения: гипоксия, которая еще возникает за счет интоксикации продуктами молочнокислого брожения, перераспределения электролитов (калия, натрия, хлора). При этом теряется калий. При недостатке калия нарушается возбудимость, сократимость миокарда, нарушается автоматизм и проводимость, что влечет за собой нарушений сердечной ритм. Но при сд нарушается все виды обмена веществ и при дефиците инсулина организм какое-то время справляется, но, в конце концов, происходит декомпенсация. Больной из этого состояния выйти не может.

Классификация сахарного диабета:

1. клинические классы

2. группа риска

Клинические классы сахарного диабета.

1. Эссенциальный диабет

а. Инсулинзависимый сахарный диабет (1-й тип) для которого характерно абсолютная недостаточность инсулина, склонность к развитию кетоацидоза. Страдают чаще дети, подростки, молодые люди до 40 лет.

Морфологический субстрат болезни - деструкции бета-клеток под влиянием вирусной инфекции у лиц с отягощенной наследственностью. Жизни больных зависит от введения инсулина.

ИЗСД делят на:

сд1: в основе лежит дефект противовирусного иммунитета, при чем чаще определяется НLА антиген В15. Основную роль в генезе играет вирусная инфекция. Антитела к клеткам островков обнаруживаются не всегда (т.е. исчезают через 1-3 года).

Сд1б - аутоиммунное заболевание. В первую очередь определяется НLА - антигены В3 В8. Имеется связь сд1б с другими аутоиммуными заболеваниями. Например, аутоиммуный тиреоидит. Антитела обнаруживаются в течении всего периода болезни. При сд1а и сд1б клиника одинакова: нарастает бурно, остро, быстро. Возникает жажда до 10-15 л/сут, полиурия, резкая слабость, гипокалиемия и гипокалийгистия (уменьшение концентрации калия в тканях), резкое похудание (на 10-20 кг) за счет липолиза. У больных отмечается тошнота, рвота, анорексия. В течение нескольких дней может быть летальный исход. 25% детей попадает в стационар в состоянии тяжелого кетоацидоза.

До 1922 больные сд1 погибали. В данное время сд распространяется из-за успешного лечения.

б. ИНСД - диабет более легкий по течению, однако при переходе относительной недостаточности в абсолютную требует серьезного лечения.

В возникновении заболевания играет роль следующие факторы:

1. наследственность (имеет большее значение чем при ИЗСД), что проявляется снижением рецепторов к инсулину.

2. факторы окружающей 'среды (несбалансированное питание, при этом чаще страдают лица пожилого возраста

3. недостаточность биологического эффекта инсулина при нормальном или повышенном его содержании: часто нарушается сродство (чувствительность) рецепторов тканей к инсулину и наблюдается гиперинсулинизм который ведет к повышению аппетита, что в свою очередь ведет к истощению инсулярного аппарата.

Чаще всего при сд2 имеет место гиперинсулинизм. По этому на первых порах больные часто не худеют, полнеют, но при возникновении декомпенсации все равно худеют.

Сд2 протекает с минимальными обменными нарушениями: нет жажды, полиурии и т.п. но может быть склонность к фурункулезу, парадонтозу, зуд кожи из-за этого диабет диагностируется случайно, либо при декомпенсации (при появлении больных симптомов сд: жажда, полиурия и т.п.)

Осложнения развиваются и при 1-м и при 2-м типе диабета. Соотношение сд1 к сд2 составляет 1:4.

2. Симптоматический диабет (другие типы сд, связанные с определенными состояниями и синдромами). Это тот диабет, который развивается при других заболеваниях:

1. заболевания поджелудочной железы: панкреатиты,

опухоли, травмы, операции на поджелудочной железе.

2. болезни гормональной природы: все остальные гормоны являются контринсулярными, поэтому повышение их концентрации ведет к гипергликемии. Например, при диффузном и узловой тиреотоксическом зобе, при акромегалии, при синдроме Иценко-Кушинга, при альдостеронизме и т.д.

3. гипергликемия, вызванная лекарственными средствами. Например, лечение каких-либо заболеваний глюкокортикоидами (преднизолон наиболее часто дает гипергликемию). Некоторые гипотензивные, мочегонные, бета-блокаторы, и др.

4. гипергликемии при генетических синдромах и заболеваниях: синдром Клайнфельтера, Дауна, Шерешевского-Тернера и др.

3. Cахарный диабет беременных. Сахарным диабетом страдает около 2% беременных женщин. Выявляемый сд при беременности связан с повышением контринсулярных гормонов во время беременности. Сд после родов может проходить, может оставаться. Особенностью лечения беременных является то, что им не назначают таблетированные препараты, лечат только диетой и инсулином.

4. тропический диабет встречается в африканских странах. В России не актуален.

5. Нарушение теста толерантности к глюкозе (скрытый сахарный диабет). Протекает без клинических симптомов и при нормальной уровне глюкозы в крови. Хотя могут быть малые симптомы сд: зуд кожи, фурункулез и т.п. Такой тип диабета выявляется с помощью тестов нагрузки глюкозой .

II Группа риска (предиабет). В эту группу входят:

- больные с ожирением 3-4 степени

- женщины родившие крупного ребенка

- лица длительно принимающие глюкокортикоиды (преднизолон)

У этих людей нет симптомов сахарного диабета, и они являются здоровыми.

Профилактика проведение, которой необходимо в этой группе: сбалансированное питание, дозированная физическая нагрузка, профилактика вирусной инфекции, исследование сахара крови и сахарной кривой.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

При сд развиваются сосудистые осложнения в виде макро и микро ангиопатий.

Макроангиопатия - это поражение крупных сосудов, обусловленное развитием атеросклероза, и оно является неспецифичным проявлением сд.

Микроангиопатия является специфичным проявлением сд - это утолщение базальных мембран сосудов - венул, артериол, капилляров.

Пусковыми механизмом в развитии сосудистых осложнений является нарушение углеводного обмена (наличие гипергликемии).

Механизм возникновения микроангиопатий:

- стимуляция полиолового 2-мя ферментами - альдозо-редуктаза и сорбит-дегидрогеназа. В этом цикле происходит превращение глюкозы в сорбит и фруктозу. Накопление сорбитола и фруктозы повышает осмолярность клеток и тканей, приводит к накоплению калия и натрия. Вследствие этого нарушается транспорт аминокислот в клетку и возникают биоэнергетические нарушения в клетке, что ведет к функциональным, затем органическим поражениям клетки.

- повышенное образование гликолизированного гемоглобина. Такой гемоглобин образуется путем связывания остатков глюкозы с N-концевым валином бета-цепи гемоглобина. Это связывание продолжается в течение всей жизни эритроцита. Поэтому по уровню гликолизированного НВ можно судить о степени декомпенсированности сд последние 3 месяца.

У здоровых людей гликолизированный гемоглобин составляет 4-6% от общего содержания гемоглобина.

Гликолизированый гемоглобин обладает большими сродством к кислороду, поэтому снижается транспорт кислорода к тканям и возникает гипоксия тканей.

- нарушение обмена мукополисахаридом в результате гипергликемии. Мукополисахариды составляют функциональную и структурную целостность мембран, за счет повышенного содержания сахара происходит гликолизирование и утолщение мембран, что ведет к изменению структуры стенки сосуда.

- образование гликолизированных белков (сахарный диабет можно диагностировать по исследованию ушной серы, волос что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе). В сыворотке крови образуется фруктозамин (гликолизированный белок крови). Гликолизируются также коллаген, эластин и т.д. Гликолизированные белки обладают антигенной активностью по отношению к стенке сосуда. Иммунные механизмы лежат в основе злокачественных ангиопатий.

- Изменение реологических свойств крови: повышение вязкости, нарушение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшение фибринолитической активности ведет к нарушению гемодинамики. По образному выражению Ефимова "Сахарный диабет - это модель атеросклероз " Развитию атеросклероза при сахарном диабете способствует гиперинсулинизм, что бывает при сд2 или при передозировке инсулина

Диабетическая макроангиопатия имеет атеросклеротических генез и характеризуется поражением крупных сосудов: коронары (ИБС), артерий головного мозга (нарушения мозгового кровообращения), сосуды нижних конечностей (облитерирующий эндоартериит)