Воспаление перикарда

Сухой перикардит

Экссудативный перикардит

Констриктивный перикардит

Рис. Схема патогенеза перикардита.

Основной причиной хронических перикардитов (длительностью более 3 мес.) является туберкулез, иногда хроническое воспаление перикарда развивается после рентгенотерапии опухолей грудной клетки и у больных с ХПН; заболевание характеризуется затяжным рассасыванием экссудата, склерозом сердечной сумки и развитием «панцирного сердца».

Клиническая картина

Жалобы:

– боли в области сердца, за грудиной, различной интенсивности (от легкого покалывания до очень интенсивных) и продолжительности (от нескольких часов до нескольких суток), могут иррадиировать в оба плеча, в шею, не купируются нитроглицерином, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, глотании, зависят от положения тела (усиливаются в положении лежа на спине и уменьшаются в положении сидя или лежа на животе);

– одышка, периферические отеки;

– приступы резкой слабости;

– потливость, субфебрильная температура, недомогание, миалгии.

– возможны икота и рвота (раздражение диафрагмального нерва).

Физикальные данные:

– цианоз;

– невозможность пропальпировать верхушечный толчок;

– парадоксальный пульс (снижение систолического АД на вдохе на 10 мм рт. ст. и более, вплоть до полного исчезновения на вдохе пульсовой волны);

– пульсация и диастолический коллапс яремных вен (синдром Фридриха), набухание яремных вен при надавливании на правую подреберную область (симптом Плеша);

– кардиомегалия;

– шум трения перикарда скребущего характера (напоминает хруст снега), изменчивый, прослушивается в систоле и в диастоле, иногда только в систоле или только в диастоле. Лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при надавливании стетоскопом, как правило, никуда не проводится. При значительном выпоте в полости перикарда шум отсутствует;

– глухость тонов сердца, патологический III тон, нередко аритмия;

– симптомы правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отеки, асцит, гидроторакс).

Дополнительные исследования

Лабораторные данные: определяются основным заболеванием, может отмечаться: а) умеренное увеличение СОЭ и количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление СРБ (маркеры воспаления); б) повышение уровня тропонинов I и Т, МВ-фракции КФК, миоглобина и фактора некроза опухоли (маркеры повреждения миокарда).

Инструментальные исследования:

– ЭКГ (меняется у 90 % больных). Снижение вольтажа желудочковых комплексов, депрессия сегмента PQ и корытообразный подъем сегмента ST (без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q) с переходом в высокий положительный зубец T (рис. ). Такое смещение сегмента ST держится около 2 суток, зубец T становится отрицательным после того, как интервал ST возвращается на изолинию;

Рис. ЭКГ при остром перикардите.

– ЭхоКГ. Визуализация жидкости в полости перикарда (при объеме более 50 мл), отсутствие конечного диастолического пика на кривой наполнения правого желудочка, уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка на вдохе. При наличии большого выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда («качающееся сердце»), вызывая псевдопролапс и псевдосистолическое движение передней створки митрального клапана, парадоксальное движение МЖП;

– рентгенография органов грудной клетки. При гидроперикардите объемом более 200-300 мл – расширение границ и сглаживание контуров сердечной тени, при значительном объеме жидкости – трапециевидная конфигурация тени сердца, обызвествление перикарда при хроническом констриктивном перикардите;

– катетеризация сердца. Уравнивание конечного диастолического давления в правом и левом желудочках, повышение среднего давления в правом предсердии ЦВД более 10 мм рт. ст. (основные критерии тампонады);

– диагностический перикардиоцентез – эвакуация жидкости из полости перикарда. Проводится с диагностической целью: для цитологического и микробиологического исследования перикардиальной жидкости и тканей, перикардиоскопии и биопсии перикарда или эпикарда. При воспалительном поражении перикарда относительная плотность жидкости 1018-1020, содержание белка более 30 г/л, реакция Ривальта (+), среди лейкоцитов преобладают нейтрофилы (если перикардит развивается в результате бактериальной инфекции) или лимфоциты (при хроническом течении перикардита туберкулезной этиологии). В экссудате при опухолевых перикардитах обнаруживаются атипические клетки, при ревматических заболеваниях - LE-клетки, АНАТ, при лимфогранулематозе - клетки Березовского-Штернберга.

Выполнение перикардиоцентеза показано также для удаления выпота большого объема, при неэффективности консервативной терапии, а при тампонаде сердца перикардиоцентез применяется для спасения жизни больного. При травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите предпочтительнее проводить хирургический дренаж;

– биопсия перикарда с морфологическим исследованием.

Клинико-диагностические признаки различных вариантов перикардита представлены в таблице.

Таблица