Методы восстановления речи при семантической афазии

Итак, поражение височных отделов коры мозга — зоны Вернике (22-е поле, по Бродману) и коры второй височной извилины (21-е и 37-е поля) ведут к выпаде­нию соответственно таких факторов, как фонематичес­кий слух, слухоречевая память, сужение объема вос­приятия, нарушение зрительных предметных образов. На основе этих центральных дефектов возникало на­рушение понимания значений отдельных слов, и в первом случае вторично, а во втором первично — по­нимания предложении и высказываний. Нарушение понимания слов в первом случае наступало из-за де­фектов четкого и константного восприятия звуковой структуры слова, в результате чего больные начинают смешивать близко звучащие слова и возникающие на этой основе парагнозии лежат в основе непонимания значений слов. Во втором случае этот же симптом не­понимания значений слов возникает по крайней мере по трем причинам: из-за нарушения восприятия, но уже со стороны его объема, из-за дефектов слухоречевой памяти и в связи с нарушением уровня зрительных предметных образов. Совсем иной характер обнаруживает симптом на­рушения понимания речи при семантической афазии, возникающей при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария. В этом случае понимание отдельных слов остается сохранным, обнаруживая лишь некоторое сужение многозначности слов и неко­торое смещение их значений. Механизмом этой фор­мы афазии является нарушение способности симуль­танного восприятия элементов речи и способности размещения представлений во внутренних симультан­ных схемах. Поэтому этот дефект проявляется на уровне речи в невозможности или в затруднениях понимания логико-грамматических конструкций, кото­рые передают систему отношений слов, и понимание значения этих конструкций требует не только и не столько понимания значения отдельных слов, сколько одновременного внутреннего сопоставления включен­ных в предложение элементов и целостного понима­ния конструкции (предложения).

Известно, что предложения русского языка имеют различное грамматическое и синтаксическое строе­ние — они могут быть простыми и сложными. Слож­ные предложения делятся на разные синтаксические формы — прямые и косвенные, обратимые и необра­тимые, пассивные и активные, отрицательные и др. Синтаксические формы оказываются разными по труд­ности их перешифровки на единицы значения боль­ными с семантической афазией. Известно, что для полноценного понимания необходимо выделить ту си­стему отношений слов внутри фразы, которая невиди­ма простым глазом, но играет ведущую роль в сочета­нии с выделением и пониманием отдельных элементов фразы (Лурия, 1975). Существует и некая иерархия сложности в понимании содержания предложений, в зависимости от их конструкций. Легче всего понима­ются простые конструкции. Из сложных конструкций легче понимаются необратимые конструкции, по всей вероятности, потому, что в словах этих конструкций имеется избыточная информация.

Приведем пример: Девочка моется мылом. Но нельзя сказать: «Мыло моется девочкой». Белье стира­ется женщиной. Но нельзя — «Женщина стирается бельем». Еще труднее идет понимание таких конструкций, как: Земля освещается солнцем — «Солнце осве­щается землей». Берег омывается морем — «Море омывается берегом». Совсем трудно понимается зна­чение обратимых конструкций: Петя ударил Колю. Кто драчун?

Следующий пласт синтаксических конструкций также представляет трудности для перешифровки. Это так называемые косвенные конструкции: «Петю ударил Коля. Кто драчун?», «Полем прошла девочка» и т. д.

Большую сложность для понимания этими больны­ми представляют и атрибутивные конструкции роди­тельного падежа (брат отца, сын полка), предложные (земля под небом, метро под землей; в словах «земля» и «небо» заложена избыточная информация и знакомая ситуация, поэтому такие предложения могут быть поняты, так как земля всегда под небом). А вот задачу показать «треугольник под квадратом» больные решить не в состоянии, так как они не понимают взаимоотно­шений этих слов.

Отдельные слова и их предметная отнесенность хорошо понимаются больными, но нарушается способ­ность уловить их соотношения внутри конструкций и понять в целом ее содержание. Эти больные могут понять, о чем (о ком) идет речь, но вот что говорит­ся — не понимают.

В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазии при этой форме афазии нет нарушений пред­метной отнесенности слова. Эти больные не могут перейти из плана вещественных ситуаций в план грам­матический. Слово выпадает из системы грамматичес­ких понятий и воспринимается только как носитель непосредственного значения. Будучи не в состоянии осознать грамматические отношения слов во фразе, больной оказывается и не в состоянии понять сложно построенную письменную или устную речь, несмотря на полную сохранность сенсомоторных ме­ханизмов.

Восстановительное обучение больных с семантичес­кой афазией прежде всего должно быть направлено на преодоление дефектов гностической сферы, дефектов симультанного восприятия и восприятия «левого» и «правого», взаимоотношений предметов в пространстве. Это и является центральной задачей обучения этих больных, а целью — восстановление понимания слож­но построенной речи, понимания различных синтакси­ческих конструкций русского языка.

На первой стадии обучения больных обучают по­ниманию «левого» и «правого» и умению ориентиро­ваться в реальном пространстве — в нахождении сво­ей палаты, кабинета врача, комнаты для занятий сначала одним путем, а затем и другими путями (с целью обобщения умения ориентироваться в отно­шении заданных объектов, в данном случае комнат). Работа начинается с воспроизведения пространствен­но ориентированных различных геометрических фи­гур с осознанием их главных элементов, указываю­щих на их пространственную ориентированность. После воспроизведения больных переводят к конст­руированию по образцу различных фигур; проводят­ся их сопоставительный анализ, словесное обозначе­ние пространственной направленности деталей и т. д.

Позже вводится оречевление этих действий с ри­сунками и сконструированными фигурами («Положи­те палочку справа, а эту наверх», «Где лежит красная палочка?» и т. д.).

Восстановление осознания схемы тела начинается с восстановления осознания роли и положения правой руки. Для этого в правую руку больного вкладывается какой-либо рабочий предмет (карандаш, тетрадь, рас­ческа, ключ, ложка и т. д.). Больные привыкают к ощу­щению предмета в правой руке, и от этого ощущения восстанавливается осознание ее ведущей роли и поня­тия «правая ведущая рука». Выполнение любых упраж­нений на ориентировку в пространстве начинается с обращения внимания больного на правую руку как на точку отсчета в пространственной ориентировке. От понимания места и роли правой руки легко происхо­дит переход к пониманию наличия и роли левой руки, левой и правой половины тела; левой и правой части пространства и т. д.

После отработки представлений о схеме тела и понимания «правого» и «левого» в пространстве пере­ходят к обучению больного передвижение по комнате и по этажам клиники. Начинается работа с реального прохождения пути, а затем его схематического изобра­жения. Позже работа проводится наоборот — начинается с рисования схемы прохождения знакомого пути по мысленному образу, а затем ее реализация. Описанная работа обычно ведется длительно, с четким выполнением всей «системы приемов».

После этого переходят к работе со схемами, изоб­ражающими пространственное расположение предме­тов. Сначала работа ведется по образцу. Процедура следующая:

1) больному дается образец из двух реальных пред­метов, которыми педагог манипулирует, распола­гая их в разных пространственных взаимоотноше­ниях. Больной должен с помощью своих предметов воспроизводить образцы. Затем все простран­ственные взаимоотношения предметов зарисовы­ваются в виде схемы;

2) после длительной невербальной работы начинает­ся переход к работе над обобщением и схематизи­рованием пространственных взаимоотношений предметов. С этой целью больному предлагается нарисовать схемы, соответствующие заданным образцам (из реальных предметов).

После такой развернутой и длительной работы по восстановлению осознанного анализа взаимоот­ношений предметов в пространстве переходят к фор­мулированию этих отношений в речи с помощью оп­ределенных синтаксических конструкций. Эта работа проводится уже на второй стадии обучения.

Задачей третьей стадии является восстановление понимания конструкций с предлогами. На этом этапе обучения нужно довести до сознания больных фактор относительности пространственного расположения предметов, который требует учета по крайней мере двух компонентов: с одной стороны, пространственное расположение предметов можно установить лишь при наличии другого предмета и именно по отношению к нему, с другой стороны — в каждой данной ситуации всегда один предмет (тот, положение в пространстве которого определяется) главный, а второй предмет (относительно которого рассматривается положение в пространстве главного предмета) второстепенный. Употребление некоторых предлогов (под и над, к и от и др.) находится в прямой зависимости от понимания этого фактора. Например, пространственные отноше­ния двух предметов (стол — лампа) можно выразить в речи двояким образом: 1) лампа висит над столом, 2) стол стоит под лампой. В первой фразе главный пред­мет лампа, а во второй — стол.

Целая серия упражнений проводится с целью даль­нейшего осознания связи предлогов с определенными пространственными отношениями предметов. Больные подписывают соответствующие предлоги подданными схемами и, наоборот, по данным предло­гам создают нужные схемы, выражение в устной и письменной фразе заданных пространственных схем. Очень полезны упражнения с сюжетными картинка­ми, на которых изображены предметы в пространстве. Положение их отмечается стрелками, которые обозначаются соответствующими предлогами, и, наоборот, вписанные в картинки предлоги больные обозначают соответствующими стрелками.

Все приобретенные таким образом знания перево­дятся на уровень абстракции от конкретных предме­тов. С этой целью выполняются упражнения с отвле­чёнными понятиями («поставить крест под кругом», «треугольник в квадрате» и т. д.).

Принципы восстановления, изложенные выше, сохраняются и при восстановлении понимания всех других логико-грамматических конструкций: обучение идет от восстановления пространственных взаимоот­ношений предметов с постепенным переводом дей­ствия на речевой уровень.

Как первая, так и вторая стадии обучения обеспе­чивают создание основы для восстановления понима­ния тех логико-грамматических конструкций, связь которых с восприятием пространственных отношений не бросается в глаза, но тем не менее имеет место. Поэтому восстановление понимания таких речевых структур, как атрибутивный родительный падеж, срав­нительные конструкции и др., начинается сразу на речевом уровне, но лишь после и на основе восстанов­ления процесса анализа реальных пространственных отношений. Задачей здесь является восстановление осознанного анализа отношений и связей между сло­вами внутри фразы. Только такое осознанное отноше­ние к грамматической структуре высказывания может создать условия для понимания речи.

Обнаружить и уточнить связи и отношения слов во фразе можно путем правильной постановки соответствующих вопросов к каждому слову внутри фразы.

С этой целью больного обучают сначала выполне­нию серии операций, которые постепенно приводят его к пониманию взаимоотношений слов. Больного учат разбору предложения по частям предложения, опира­ясь на их смысловую роль в нем, и только потом свя­зывают смысловую роль слова в предложении с его грамматической формой. Сначала выделяется главное слово в предложении, являющееся объектом, о котором идет речь, затем выделяется слово, обозначающее дей­ствие предмета, затем — слова, определяющие глав­ный предмет со стороны его качеств, и т. д. Эти разбо­ры помогают больному понять смысловые связи слова внутри предложения.

После этого поочередно опускаются отдельные слова предложения, без которых мысль, выраженная в нем, остается незаконченной и даже непонятной. Эта незаконченность информации вызывает необходимость постановки нужного вопроса. Так, например, больно­му устно сообщается: «...интересную лекцию прочитал сегодня!» Больной невольно спрашивает: «Кто?» Тог­да его внимание фиксируется на этом вопросе, пред­ложение записывается, и записывается этот возник­ший вопрос над соответствующим словом, и т. д.

После этого проводится серия упражнений, в кото­рых объединяются смысловой и грамматический (по частям предложения) разбор предложения, проводятся и упражнения, в которых от больных требуется соста­вить предложение, соответствующее заданным связям, между словами». Для этого дается структура предложе­ния в форме взаимосвязанных вопросов: кто? что делает? (сделал?) чем? (что? где?). («Мальчик нарисо­вал корабль красками».) Подобная работа облегчает восстановление понимания таких сложных конструкций, как атрибутивный родительный падеж. В этом случае сначала проводится смысловой, а потом грамматичес­кий анализ с постановкой нужных вопросов к отдель­ным словам конструкции. Однако необходимо еще и раз­вертывание этой конструкции, дополняя ее словом, уточняющим смысл и взаимоотношения между данны­ми словами фразы. Процесс понимания такого рода грамматических конструкций принимает осознанный и развернутый характер. Дано: брат отца. Это кто? Рас­суждения и операции, больного:

1. «Кто? Брат, о нем говорится в предложении. Кто? Брат».

2. «Отца, характеристика брата. Брат какой... нет, не подходит. Брат чей? Отцовский, отца. Какого? Мо­его. Ага! Брат мой... моего отца. Кто? Брат. Чей? Мой, нет, моего отца. Ага! Это мой дядя».

Так, с помощью описанной методики восстанавли­вается понимание и других сложных логико-грамма­тических конструкций речи.

Восстановительное обучение, направленное на внутрисистемную перестройку нарушений речи путем перевода ее с одного уровня реализации на другой, более высокий, осознанный и произвольный, является продуктивным при данной форме афазии.