Методы восстановления речи при амнестической афазии

Поражение задне-височных и теменно-затылочных отделов коры левого полушария ведут к появлению синдрома еще одной формы афазии – амнестической.

Центральным дефектом, симптомом этой афазии является нарушение номинативной функции речи, т. е. процесса называния предметов, возникающего из-за дефектов, с одной стороны, перцепторной основы обозначаемого предмета, а с другой – из-за дефектов выбора слова из-за всплывающих альтернатив. Эти два фактора и являются центральным механизмом амнестической афазии (или «номинативной афазии»), единственным симптомом которой являются дефекты актуализации слов-наименований. Этот дефект проявляется и в устной речи в виде мнестических западений или вербальных парафазий. Поскольку у этих больных синтагматическая организация речи сохранна, то они, используя синтаксические конструкции, пытаются таким образом найти искомое слово (например, больной ищет слово «яблоко» . Больной: «Это вот, понимаете, я ведь хорошо знаю. Это едят, вкусное варят варенье из яблок. Яблоко?! Яблоко, вот»).

Трудности актуализации слова снимаются не только через синтагматку, но и простой подсказкой слова (например, перед больным лежит картинка, на которой изображен чайник. Больной: «Ну, это я знаю. Я люблю пить чай. Это же всегда знаю … Ча.. Чайник! Ну, конечно же, чайник»).

Нельзя считать, что амнестическая афазия заключается только в трудностях актуализации слова. Анализ показывает, что у этих больных нарушается система значений слов. Эта система становится с одной стороны, диффузной, а с другой – косной. Поэтому на первой стадии одной из задач восстановительного обучения при амнестической афазии является расширение активного словаря и обогащение связей слова внутри речевой системы. Другой задачей является восстановление зрительно-предметной сферы – восприятия и уровня образов-представлений. С этой целью больных обучают операции вычленения существенных признаков предметов (объектов, явлений). И в этом случае на первой стадии обучения используется вся методика, которая применяется для восстановления процесса называния при акустико-мнестической афазии. Восстановление обобщенного и устойчивого перцепторного предметного образа и связи его со словом является важнейшей задачей первой стадии обучения. На второй стадии возникают задачи более тонкие – восстановление многозначности слова, включение искомого слова во всевозможные связи, преодоление у этой группы больных «стереотипных» способов поиска слова.

У больных с амнестической афазией обедняются связи, что и ведет к стереотипным способам поиска слова, за пределы которого больные самостоятельно выйти не могут. Отсюда возникает жесткая направленность у больного на один тип связей слова и одни путь его поиска. Поэтому работа над восстановлением связей слова, оживлением всего словарного запаса позволит преодолеть стереотипию в поиске слова.

Здесь проводится работа над схемами ближайших связей слова и направленных связей, по В. М. Когану. Направленные связи ведут к более короткому и быстрому пути отыскания нужного слова, поэтому «метод направленных связей» слова следует применять только после оживления всей системы связей слов, их многозначности, используя категориальные связи. Например,

Категориальные связи яблоко

Неживое растение фрукт антоновка

С итуативные связи продают делают вино сушат

в магазине

яблоко

растет в из него варят

нашем саду варенье, компот

Признаки и качества яблоко

форма цвет из чего на что зачем

сделан похоже нужно

неживое

растение

фрукт

я блоко пища

садовое растение

круглое

вкусное

варят варенье, делают компот

Эти схемы позволяют восстановить многозначность слова, его связи с другими словами, его место в системе значений и, главное, создать у больного разные пути поиска слова – через категориальные связи или через ситуативные, по признакам, по функциям и т. д. Вся система описанных приемов эффективна в практике восстановления называния при амнестической афазии.

Восстановление речи при афферентной моторной афазии

Поражение задних отделов моторно-речевой зоны (нижних отделов постцентральной извилины и прилегающих к ней областей) нарушает кинестетические основы речевых артикуляций и ведет к афферентной моторной афазии. Сущность этой афазии заключается в нарушении артикуляторного акта, в невозможности найти нужную артикуляцию для произнесения соответствующего звука. Поэтому основная задача логопеда, заключается в том, чтобы восстановить нарушенную речевую артикуляцию, включая ее в доступную для больного деятельность, используя ее как опору, с целью восстановления устной разговорной речи.

Наиболее эффективный путь восстановительного обучения требует от логопеда начинать работу с растормаживания у больного непроизвольно протекающих речевых процессов (привычные речевые стереотипы, привычные ответы на вопросы, пение, называние дней недели и месяцев в прямом порядке). Это и является задачей первой стадии обучения. Существенное значение имеет и включение остатка эмоциональной речи, воспроизведение имен близких больному людей, обозначений, связанных с профессией или любимым делом. Очень полезным является прием выделения ритмико-мелодической структуры фразы, остающейся наиболее сохранной у больных с афферентной моторной афазией, а также чтение стихов под аккомпанемент их ритмической структуры, воссоздаваемой голосом с одновременным отстукиванием рукой, пение.

Эффективным приемом является включение больного в порядковый пересчет предметов с опорой на пальцы, а позже – на написанные цифры; такую же роль может сыграть беседа о доме, о семье, о событиях, близких больному, проводящаяся с опорой на соответствующие теме картинки и отдельные написанные слова. Все это способствует оживлению прежних речевых связей больного, временно заторможенных патологическим состоянием мозга. Все эти методы и приемы, включенные в различные формы невербальной деятельности (рисование, игры), создают условия для того, чтобы у больного начали всплывать целые речения, связанные в его прошлом опыте с определенным видом деятельности («ах, ну что же это такое», «подай скорее», «тихо-тихо»).

Вторая стадия начинается попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Достигается это путем переключения внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. Основной задачей этой стадии обучения является оживление и обогащение смысловых связей.

Существует традиционный оптико-тактильный логопедический метод работы, основанный на сознательном выполнении пациентом речевых движений. Этот метод, рассчитанный на постановку звуков в случаях периферического косноязычия, в свое время был перенесен в область восстановительного обучения при афазии. Ведущим звеном в этой методике является организация осознанной артикуляторной деятельности больного: все внимание его направлено на освоение и применение движений губ и языка в процессе речевого общения. Работа с афферентными моторными афазиками и начинается с восстановления произнесения целого слова без специальной работы над четкой его артикуляцией. Достигается это путем переключения внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова.

Часто больному с афферентной моторной афазией в процессе обучения оказывается труднее произнести ничего не значащий для него отдельный звук, чем знакомое из прошлого опыта целое слово. Поэтому работа на второй стадии начинается с восстановления произнесения целого слова на основе отработки системы его смысловых связей, при опоре на речеслуховые образы соответствующих слов и их предметных изображений.

Для этой цели применяется следующая система методов, в центре которой находится метод смыслослуховой стимуляции слова.

Перед больным выкладывается небольшая группа картинок, на которых изображены определенный предмет или определенное действие, входящие в различные частотные и известные больному ситуации. Каждый предмет или действие последовательно вводятся психологом во всевозможные смысловые связи или контексты, в которых может выступать данное слово. При этом психолог все время сохраняет общую ритмико-мелодическую структуру данного слова.

Пример процедуры применения этого метода.

1. Логопед выкладывает перед больным 3-5 картинок из группы «мебель» - стол, шкаф, диван; сюжетные картинки (семья пьет чай за столом, мебельный магазин), соответствующие тексту.

2. Логопед говорит: «Стол сделан из дерева; за столом обедают, пьют чай; это обеденный стол; но есть и другие столы – письменный стол, журнальный; я люблю свой круглый обеденный стол».

Больной в это время подбирает соответствующие фразам и всему рассказу картинки. Рассказ составляется и произносится так, чтобы вызвать эмоциональную реакцию больного, общую и речевую активность.

Этот метод сопровождается рядом приемов:

1. классификация предметов и действий, изображенных на картинках, по заданным частным или общим признакам,

2. рисование предметов в соответствии с отрабатываемыми словами,

3. ощупывание близких к отрабатываемому предметов.

Подобная работа над словом в различных его опосредствованиях с опорой на его зрительный, кинестетический и слуховой образы, на этой фазе протекающая еще в условиях отвлечения внимания больного от самого процесса артикуляции, создает благоприятные условия для оживления интонационно-ритмической и двигательной сторон слова и побуждает больного к речевому высказыванию.

Третья стадия восстановительного обучения, задачей которой является звуко-артикуляторный анализ составных элементов слова. Основным методом работы на этом этапе является ритмическое выделение элементов слова путем отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании. Вначале отрабатываются простые слова, состоящие из двух открытых слогов (ма-ма, ля-ля, дя-дя), с повторяющейся согласной и гласной; только после этого переходят к работе со словами, в которых меняется одна гласная (де-да, ми-мо); позднее отрабатываются слова, включающие разные, резко отличные по артикуляции звуки (ры-ба, и-ду, хо-чу); и, наконец, переходят на отработку более сложных, например трехсложных, слов.

На этой стадии особое значение приобретает работа по выделению звукобуквенного состава слов с опорой на буквы разрезной азбуки, из которых больной сначала складывает услышанное им ритмически «простое» слово, записывает и прочитывает его и лишь после всех этих предварительных операций самостоятельно произносит его. С помощью выполнения этой программы последовательных операций нередко уже достигается четкое произнесение отрабатываемых слов. Наиболее важным эффектом этой стадии является спонтанное появление в словаре больного «своих», ранее не отрабатываемых слов.

Только после описанных форм работы, являющихся важным звеном восстановления экспрессивной речи, переходят к восстановлению собственно кинестетических схем артикуляций, нарушение которых является центральным симптомом для больных с афферентной моторной афазией. Задача четвертой стадии восстановительного обучения заключается в том, чтобы перевести больного от умения вычленять звукобуквенные элементы слова к умению их артикулировать.

С этой целью в восстановительном обучении применяются все те методы, которые могут обеспечить множество дополнительных афферентаций сохранных анализаторов. Одним из широко применяемых методов является метод имитации поз артикуляторного аппарата педагога с контролем собственных движений губ и языка через зеркало, а также активная работа по нахождению нужных поз губ и языка с опорой на оральный образ и специальные логопедические схемы, на которых изображены положения губ и языка, необходимые для произнесения того или иного звука. Эта активная отработка артикулем происходит также с помощью зеркала, обеспечивающего включение зрительного анализатора а речедвигательный процесс. Не менее эффективными средствами отработки четкости произнесения отдельных звуков является метод выделения звука из слова, уже имеющегося в активном словаре больного. Очень полезна при этом опора на соответствующие таблицы, на которых изображены привычные, упроченные в опыте ситуации, смысл которых обычно выражается одним - двумя звуками.

Важным моментом в восстановлении экспрессивной речи является и сличение собственного произнесения звуков или слов с их нормальным произношением. Это возможно с помощью записи звуков, слов, а позже и фраз, произносимых больным и здоровым человеком, на магнитофонную ленту; эта запись в данном случаи выступает в роли обратной афферентации и создает тем самым благоприятные условия для восстановления четкости произносительной стороны речи. Работа над восстановлением артикулем занимает центральное место при обучении больных с афферентной моторной афазией, и переход к восстановлению структуры фразы или целого высказывания не представляет здесь существенной трудности. Поэтому и при работе над восстановлением фразы у больной этой группы основной задачей остается преодоление кинестетических речедвигательных дефектов. В связи с этим применение методов, облегчающих создание и удержание фразы, с одной стороны, и способствующих восстановлению интонационно-мелодической компоненты высказывания – с другой, служат лишь дополнительными и играют вспомогательную роль.

Связная фразовая речь при афферентной афазии восстанавливается быстро вслед за восстановлением артикуляции и часто не требует специального обучения.