Неспецифические формы нарушения счета (вторичная акалькулия)

Методы исследования

Нередко встречающиеся зрительные агнозии или амнезии на числа, а также нарушения словесного обо­значения чисел, идущие либо в синдроме амнестических, либо акустических, либо речедвигательных расстройств, хотя и отражаются на состоянии функции счета, тем не менее не затрагивают основного ядра психологической структуры числа и счетных операций.

Оптическая акалькулия

При поражении затылочных систем мозга не наблю­дается грубого нарушения понятия о числе, осознание связей и отношений чисел остается сохранным, менее пострадавшими оказываются и счетные операции. Ос­новным механизмом дефекта счета при этой форме акаль­кулии являются оптические, а иногда и опта ко -простран­ственные расстройства восприятия, в связи с чем у этой группы больных выступают в качестве центрального дефекта конкретные трудности дифференцированного восприятия оптической конфигурации числа. В клини­ческой картине этой формы акалькулии возникают труд­ности дифференцирования и оценки близких по своей конфигурации чисел (3 и 8, 7 и 1, 2 и 8, 4 и 1 и т. д.]. Нередко трудности оптического распознавания числа идут вместе с дефектами восприятия чисел, которые отличаются друг от друга лишь пространственным рас­положением отдельных элементов (6 и 9, 3 и 5, 66 и 96, 3 и 9, 5 и 2 и др.). В связи с этим фактором находятся и дефекты количественной оценки чисел, обозначенных римскими цифрами (IX и XI, IV и VI и др.). Нарушения счета в этом случае идут в синдроме зрительной и про­странственной агнозии, которая является сложным зри­тельным расстройством синтеза изолированных элемен­тов зрительного восприятия, нарушением объединения этих элементов в симультанно воспринимаемые группы, что составляет основу нормального узнавания целых изображений (Лурия, 1969).

В некоторых случаях оптической акалькулии име­ет место значительная сохранность зрительных пред­ставлений числа при грубом нарушении его воспри­ятия. Поэтому эти больные нередко могут найти нужное графическое обозначение услышанного чис­ла, т. е. путь от акустического вербального образа числа (названия числа) к опознанию его графическо­го изображения значительно более сохранен, чем обратный путь — от зрительного восприятия числа к его называнию. Больные, услышав наименование числа, обращаясь к его зрительному и двигательному образам (они «рисуют» число рукой в воздухе), сразу опознают число среди ряда других, находящихся в их зрительном поле.

Методы восстановительного обучения.

Центральной задачей обучения в случаях оптической акалькулии является восстановление четкого и дифферен­цированного восприятия конфигурации числа и его записи. Работа идет над восстановлением константно­сти и обобщенности зрительного восприятия. С этой целью используются методы, опирающиеся на кинес­тетическую и кинетическую основы записи чисел, и методы предусматривают опору на сохранные и проч­но усвоенные в прошлом опыте движения руки и паль­цев при письме цифр, т. е. используется опора на непроизвольно всплывающие двигательные компонен­ты записи чисел. Больной, который никак не может опознать нужную цифру, как бы долго он ее ни рас­сматривал, может иногда сразу узнать цифру, написав ее в воздухе рукой. Следовательно, автоматически всплывающий двигательный образ цифры опосреду­ет здесь ее узнавание и название и позволяет восста­новить нарушенное зрительное восприятие цифры. Если опора на двигательный образ записи цифры представляет собой работу, опирающуюся на непро­извольно всплывающий компонент процесса воспри­ятия (моторный компонент в структуре цифры), то так называемый метод «реконструкции цифры» протека­ет на осознанном уровне и опирается на ряд произ­вольно выполняемых операций. Этот метод требует от больного дополнения заданной цифры (сначала по образцу, затем по представлению) недостающими эле­ментами до другой цифры.

Например, если дополнить соответствующим об­разом цифру «3», то получится цифра «8», а из цифры «1» можно получить цифры «4н, «7» и «5».

Метод «реконструкции цифры» включает следу­ющие приемы: 1) собственно реконструкцию задан­ной цифры из ряда заданных элементов, 2) дописы­вание заданных элементов сначала до любой цифры, 3) а позже — до определенной заданной, 4) заканчивается эта система приемов вербальным анализом строения полученной и исходной цифры (общее срав­нительное описание конфигурации сравниваемых цифр, выделение сходства, выделение отличий). От­работанные способы опознания цифры закрепляют­ся в ряде упражнений: цифровой диктант близких и далеких по оптическому образу знаков, подчеркива­ние общего и отличного в заданных цифрах, узнава­ние методом ощупывания, называние и запись числа (цифры), включение отрабатываемых чисел в пред­метные счетные операции и т. д.

Эти и целый ряд других приемов используются не изолированно, а включаются в «систему приемов», направленных на восстановление обобщенного и диф­ференцированного устойчивого образа цифры (работа с конструктивными задачами (см. гл. X), рисование пространственно ориентированных схем, работа над пониманием «правого» и «левого»», над тонким зритель­ным анализом восприятия предметов и различных гео­метрических форм (см. гл. VII) и т. д.

Описанные методы направлены в основном на восстановление зрительных образов цифр и их на­именований путем опоры на сохранные кинестетичес­кие и слуховые афферентации при организующей роли речи. Психологический анализ этих методов ука­зывает на важную роль использования сохранных анализаторных систем (акустического, двигательного, кожно-кинестетического — ощупывание букв), а так­же различных уровней организации счета — речево­го, се не о моторного.

Приведем пример оптической (затылочной) акалькулии. У больной Р., ист. б. № 34285, удалена опухоль ten-toriuma, киста подходила под кору нижней теменной доли. Нейропсихологическое исследование показало наличие височно-теменно-затылочного синдрома, акустико-мнестическая афазия, элементы семанти­ческой афазии, литеральная оптическая аграфия и алексия, теменно-затылочная акалькулия. Дефекты оптического восприятия знаков (букв, цифр) прояв­лялись в заменах оптически сходных знаков, в дефек­тах восприятия их пространственной ориентации, а также в увеличении времени опознания знаков. Так, число 896 больная опознавала (читала) 9 секунд («во-

семьдесят шесть... нет, не то! восемьдесят девять... во­семьсот шестьдесят шесть... нет, может быть, восемь­сот девяносто шесть, что ли? Но я не уверена»). Число 750 было прочитано как 739, число 5350 — как 585 и т. д. Число XI она прочитала как 51 (затем как 9), число XII — как 15, и т. д.

Вычислительные операции: распалось знание табли­цы умножения. Автоматизированный процесс вос­произведения таблицы умножения был замещен про­извольным актом. Так, операцию умножения 3x7 она выполняет следующим образом: «Три умножить на семь будет двадцать восемь... Нет, что я... три на семь равно... кажется... восемнадцать... Ой, я все забы­ла?!» Вычитание было нарушено из-за дефектов пространственных представлений и разрядного строения числа. Задание от 45 отнять 18 она выполня­ет следующим образом: «Так, сорок пять отнять де­сять... сначала будет тридцать пять, а теперь отнять семь». Почему семь? Откуда Вы получили это число? «Ведь единицу-то мы уже отняли». Но ведь это был один десяток. «А как же мне быть дальше? (Пауза.) Все-таки я думаю так: сорок пять минус десять будет тридцать пять, тридцать пять отнять семь. Нет, не знаю».

Восстановительное обучение в этих случаях ведет­ся в направлении исправления дефектов оптического и оптико-пространственного восприятия. За два меся­ца обучения больная могла читать и писать под дик­товку простые и сложные числа и все цифры. Могла проанализировать разрядный состав заданных чисел. Однако эти процессы все еще протекали замедленно, произвольно, нередко с ошибками. Счетные операции стали доступными для больной.

Этот случай является иллюстрацией легко выра­женной теменно-затылочной акалькулии с преимуще­ственными дефектами оптического восприятия.

С неспецифическими нарушениями счета и счет­ных операций можно встретиться и при поражении височных отделов коры левого полушария. В этих слу­чаях нарушения счета идут в синдроме акустической агнозии, вместе и на фоне нарушения фонематическо­го слуха и слухо-речевой памяти. При височной акаль­кулии становится недоступным узнавание чисел со слуха и называние их. Именно поэтому наиболее гру­бые дефекты счета и счетных операций обнаружива­ются в их устной форме. Однако структура числа и счета в этом случае остается сохранной. Замещение дефектного акустического анализатора сохранным зрительным приводит к хорошим результатам восста­новления счета.

Лобная акалькулия

Совсем другая форма нарушения счета обнаружи­вается при поражении лобных долей мозга, которые играют значительную роль в выработке и сохранении известных программ действия, позволяя менять эти программы по мере изменения ситуации и придавая деятельности подвижный, избирательный характер. Поражение лобных долей не ведет к поражению зри­тельной или слуховой рецепции, не вызывает распада пространственных схем и не сказывается на выполне­нии сложных логико-грамматических операций. Цен­тральным механизмом нарушения счета в этих случа­ях является грубое нарушение выработки программ действия и подчинения им поведения; интеллектуаль­ная деятельность утрачивает избирательность и целе­направленность. Естественно, что нарушение основных компонентов деятельности так или иначе отражается на протекании счета и счетных операций. У больных с лобным синдромом процесс счета и понятие числа нарушаются вторично. В нейропсихологической кар­тине нарушения отмечается сохранность узнавания и называния чисел, процесс автоматизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в преде­лах одного десятка и др.). Число и операции счета нарушаются у них как целенаправленная избиратель­ная деятельность, В клинической картине нарушения эти дефекты проявляются в нестойкости задания, в дефектах активной поисковой деятельности (т. е. нару­шается создание программы действия), в импульсивно всплывающих побочных связях чисел, в упрощении программы действия (иногда в инертных стереотипах) и, наконец, в нарушении сличения эффекта с исход­ными данными. Эти дефекты интеллектуальной дея­тельности обнаруживаются прежде всего в решении арифметических примеров, состоящих из нескольких звеньев и требующих последовательности операций, удержания промежуточных результатов, сличения по­лученных результатов с исходными данными.

Нарушения счета, возникающие при поражении заднелобных систем мозга, несколько отличаются по механизмам возникновения и клиническому проявле­нию от акалькулии, протекающей в других вариантах лобного синдрома. Дефекты счета здесь обычно идут в синдроме выраженных речевых и двигательных пер­севераций. Эти дефекты, идущие нередко совместно с эфферентной моторной афазией, также не затраги­вают первично структуру процесса счета, однако пер­северации затрудняют протекание этой функции. Счетные операции приобретают развернутый, деавтоматизированный характер. Грубые нарушения речи при массивных поражениях заднелобных отделов еще больше затрудняют протекание функции счета.

Приведем соответствующий пример. Больной Ш. (ист. б. № 43119), 47 лет, со средним техническим образовани­ем, после удаления внутримозговой опухоли левой лобной доли.

Выписка из протокола:

Больному дается задание составить число 18 из других чисел в их разной комбинации. Больной: «9 и 9.., 9 и 9 напополам... 9 разделить на два нельзя... 9 и тут не полу­чается». А еще из каких чисел можно составить число 18? «9и 9, 9... и 12...»

Исследование знания разрядности строения числа у этого больного показало, что он может правильно прочитать многозначное число, лишь разделенное по классам. При чтении чисел, не расчлененных на классы, у больного возникают ошибки из-за фраг­ментарности восприятия, инертности возникающих стереотипов. Больной не ориентируется в задании, не проводит нужного предварительного анализа со­става числа, а сразу же по предъявлении числа начи­нает читать его, не испытывая потребности в конт­роле.

Выписка из протокола:

Больному дается число 32000451. Больной: «Триста ты­сяч четыреста пятьдесят один». Разве? «А что, не так? Может быть, триста двадцать? Нуда, триста двадцать тысяч четыреста пятьдесят один». Правильно? «Конеч­но». Число 200344 больной читает: «202 тысячи 344 руб­ля». Откуда Вы взяли рубли? «Я так думаю». Читайте внимательно. «20 тысяч триста сорок четыре».

Создание определенных условий, укрепляющих ориенти­ровку больного в условии задания и снижающих инер­тность стереотипов, вело к правильному выполнению задания. Число разделялось на классы: 35.058.176. Боль­ной: «35 миллионов 58 тысяч 176». В счетных операциях также обнаруживались харак­терные ошибки. Например, 88 : 8 = 10, 44: 4 = 10 и т. п. Примеры на вычитание с переходом через десятки: 35— 17 =? Больной: «35 пополам будет 17». Как Вы получили 17? «Разделил пополам». А что вам нужно сделать? «35—17». Отнимайте по частям. «35 — 10 = 20, нет 25... еще сколько отнять... 7... значит, 25 от­нять 7 будет 17».

Отнимайте от 100по 7. «100-7 = 93, 93-3 = 90, 90— 3 = 87,87 — 7 = 80», т. е. больной постоянно персевери-ровал предыдущее вычитаемое, не контролировал свое задание.

Методы восстановительного обучения. Восстано­вительное обучение больных этой группы ведется по программам, содержание которых отвечает структуре нарушения функции счета. Программы состоят из ряда указаний на те или иные операции, которые больные должны выполнять в заданной последовательности.

Одна группа больных задание на составление за­данного числа из различных комбинаций чисел не выполняет из-за невозможности преодолеть инерт­ность, персеверации. Восстановительное обучение подтвердило этот механизм нарушения. Пользуясь программой, больные правильно выполняли задание и давали нужный ряд сочетаний чисел.

Приведем пример. Больная А. (ист. б. № 43050), 40 лет, обра­зование 7 классов, удалена арахноидендотелиома из заднелобной области слева. Задание составить число 12 из других чисел она выполнила следующим образом: «6 и 6, 5 и 7, 5 и 7, 6 и 6,6x4... нет, 5 и 7... значит, 6 и 6». Больной предложена программа:

Восстановительное обучение в этих случаях ведет­ся в направлении исправления дефектов оптического и оптико-пространственного восприятия. За два меся­ца обучения больная могла читать и писать под дик­товку простые и сложные числа и все цифры. Могла проанализировать разрядный состав заданных чисел. Однако эти процессы все еще протекали замедленно, произвольно, нередко с ошибками. Счетные операции стали доступными для больной.

Этот случай является иллюстрацией легко выра­женной теменно-затылочной акалькулии с преимуще­ственными дефектами оптического восприятия.

С неспецифическими нарушениями счета и счет­ных операций можно встретиться и при поражении височных отделов коры левого полушария. В этих слу­чаях нарушения счета идут в синдроме акустической агнозии, вместе и на фоне нарушения фонематическо­го слуха и слухо-речевой памяти. При височной акаль­кулии становится недоступным узнавание чисел со слуха и называние их. Именно поэтому наиболее гру­бые дефекты счета и счетных операций обнаружива­ются в их устной форме. Однако структура числа и счета в этом случае остается сохранной. Замещение дефектного акустического анализатора сохранным зрительным приводит к хорошим результатам восста­новления счета.