6. Медичне страхування у системі соціального страхування: сутність і можливості запровадження в Україні.

В радянські часи медичне страхування було непотрібне, адже медична допомога громадянам надавалася за рахунок державного бюджету.

В незалежній Україні з'явилися страхові компанії з пропозиціями нетрадиційних для радянських часів страхових продуктів. Зокрема програм медичного страхування. Сьогодні компанії працюють переважно з колективними договорами медичного страхування.

Керівництво великих підприємств, щоб утримати кваліфікованого спеціаліста, виплачує не тільки достойну заробітну плату, а й надає гарантований соціальний пакет, невід'ємною частиною якого є поліс медичного страхування.

Експерти переконані, що незабаром можна очікувати бурхливий сплеск попиту саме на медичне страхування. При цьому не можна не враховувати, що в суспільстві є різні категорії громадян. І певна частина з них, принаймні поки що, не в змозі скористатися послугами страхових компаній чи комерційних медичних закладів. Саме тому держава повинна відрегулювати механізми надання медичної допомоги всім верствам населення та утвердити схему фінансування медицини. Сьогодні в Україні це вже нагальна проблема.

П'ять законопроектів щодо обов'язкового медичного страхування (ОМС) Верховна Рада відхилила.

Альтернативними системами функціонування медичного страхування в Україні є Єдиний позабюджетний Фонд медичного страхування та багаторівнева структура фінансування медичної сфери. Розглянемо їх основні риси та відмінності.

Єдиний позабюджетний Фонд медичного страхування, який наповнюється за рахунок страхових внесків і фінансує безпосередньо всі медичні установи.

Система припускає єдине централізоване фінансування медичної сфери за принципом державного соціального страхування.

Створюється єдиний позабюджетний медичний страховий фонд, куди всі суб'єкти господарської діяльності зобов'язуються перераховувати страхові внески (по суті, до страхових внесків вони не мають ніякого відношення, це швидше соціальні податки). Відповідно, з цих коштів Фонд здійснює компенсацію витрат медичним установам чи то на основі нормативів фінансування, чи то на основі кошторисів, що періодично надаються. За допомогою такої системи, на думку самих же авторів, можливо буде забезпечити лише частину необхідних для медичної галузі коштів. Інше, повинно лягти на плечі добровільного страхування.

Переваги:

1. Єдиний орган, що формує і реалізовує політику медичного страхування - легкість адміністрування.

2. Концентрація грошових потоків, яка полегшує координацію і управління системою - всі кошти цільові і перерозподіляються через єдиний фонд.

3. Відносна незалежність системи фінансування медичного страхування від бюджетних коштів і надходжень страхового ринку.

Недоліки:

1. Повна відсутність ринкових механізмів, відсутність економічних стимулів як для фонду, так і для медичних установ.

2. Котельний метод фінансування, в якому легко може загубитися головний об'єкт всієї системи - Громадянин, що вимагає медичної допомоги. Відсутність індивідуального підходу до громадян.

3. Консервація порочної структури охорони здоров'я, що залишилася в спадок від СРСР. Відсутність стимулів для її розвитку і оптимізації.

4. Концентрація грошових потоків плюс чисто адміністративні методи управління ними створюють грунт для зловживань, неефективного і нецільового використання коштів.

5. Витрати на лікування компенсуються не індивідуально за фактом лікування кожного пацієнта, а загальним "валом".

6. Грошових коштів, зібраних фондом, однозначно не вистачатиме для фінансування всієї галузі.

7. Негативний досвід інших фондів соціального страхування.

Багаторівнева структура фінансування медичної сфери, яка включає бюджетні кошти (гарантована державою безкоштовна програма), надходження від комерційних страхових компаній (страхова програма), а також платежі територіальних громад (громадська програма).

Система припускає змішане фінансування системи охорони здоров'я.

Кабінет Міністрів України щорічно визначає види медичної допомоги, які забезпечуватимуться за рахунок держави (такі як, наприклад, швидка допомога) і формує Бюджетну програму. Кошти Бюджетної програми перераховуються у відповідному об'ємі, визначеним програмою медичним установам.

Для здійснення Страхової програми створюється спеціальний орган - Медичне Бюро, учасниками якого є державні органи (МОЗ і інші представники КМУ, Держфінпослуг, Верховна Рада) і страховики, що працюють в системі медичного страхування. Державний департамент МСБ виконує координуючі, організаційні і адміністративні функції. Держдепартамент МСБ розробляє і подає на затвердження державних органів перелік видів медичної допомоги для страхової програми, розміри страхових тарифів і страхових сум. Участь страховиків в Страховому департаменті МСБ - обов'язкова умова для здійснення страхування. При страховому МСБ буде створений за рахунок відрахувань страховиків Гарантійний Фонд, на випадок неплатоспроможності одного з його учасників.

Страхова програма припускає фінансування визначених в цій програмі видів медичної допомоги на основі договірних ринкових відносин між її суб'єктами - страховими компаніями, страхувальниками, застрахованими особами і медустановами.

На перших етапах, в період становлення повноцінного ринку, в страховій програмі також братиме участь і Держава - шляхом фінансування витрат медустанов понад ліміти страховиків. Це необхідно, оскільки страхові компанії не зможуть відразу ж покривати всі витрати на лікування застрахованих осіб. Надалі, коли ринок сформується, ліміти значно збільшаться або взагалі зникнуть. А поки, компенсація медустановам витрат на лікування важких, дорогих випадків здійснюватиметься на умовах спільного фінансування держави і страховиків. Державні кошти для цього виділятимуться із спеціальної статті Бюджетної програми. Розмір цієї статті закладатиметься до Бюджету на основі Бюджетного запиту, поданого Державним Департаментом МСБ.

Громадська програма припускає масову участь сімейних лікарів в системі охорони здоров'я. Сімейні лікарі, які прийдуть на зміну поліклінікам і дільничним, забезпечуватимуть базовою медичною допомогою відносно невелике коло пацієнтів, забезпечуючи при цьому набагато більш індивідуальний підхід до кожного пацієнта. Фінансуватися Громадська програма буде за рахунок лікарняних кас, створених при кожній "громаді". Крім цього, в Бюджетній програмі буде також передбачене невелике фінансування сімейних лікарів, з урахуванням того, що вони надаватимуть деякі види медичної допомоги, які визначені в Бюджетній програмі (наприклад, невідкладна допомога).

Переваги:

1. "Ринок під строгим контролем держави" дозволяє створити ефективні ринкові стимули для розвитку галузі, у тому числі і для медичних установ, що дуже важливо.

2. Можливість залучення додаткових коштів в значному об'ємі, що дозволить комплексно вирішити проблему фінансування галузі.

3. Індивідуальний підхід (на рівні страхової і громадської програми) до кожного громадянина. Поліси страхування, що персоналізуються. Компенсація індивідуальних витрат для кожного пацієнта.

4. Оптимізація структури охорони здоров'я, від якої виграють і пацієнти і лікарі.

5. Вірогідність нецільового і неефективного використання засобів зведена до мінімуму.

Недоліки:

1. Часткова залежність від бюджетних коштів і пов'язана з цим невизначеність і небезпека недостатнього фінансування.

2. При фінансуванні з різних джерел набагато складніше координувати і реалізовувати єдину політику держави у сфері охорони здоров'я.

3. Загальна недовіра громадян до ринкових фінансових інститутів, і зокрема до страховиків. Недостатній рівень розвитку страхового ринку на сьогодні.

Концептуальні відмінності Законопроекту "Про обов'язкове медичне страхування" в основному торкаються реалізації Страхової програми - участі страховиків у фінансуванні охорони здоров'я.

1. Страховики - будь-які страхові компанії (окрім life), що відповідають жорстким ліцензійним вимогам. Обов'язкова умова - членство в Медичному Страховому Бюро.

2. Страхувальником може бути як юридична, так і фізична особа. Юридичні особи укладають з вибраним ними страховиком договору страхування і платять внески за громадян, але громадяни мають право при бажанні самостійно укласти договір з будь-яким страховиком. Визначений чіткий порядок страхування певних соціальних груп (пенсіонери, активні безробітні, інваліди і ін.)

3. Застраховані - ті, хто застрахований за договором страхування.

4. Договір страхування - персоніфікований на кожну фізичну особу страховий договір короткострокового (non-life) страхування терміном дії на один рік і з автоматичним продовженням за умовчанням. Груповий страховий договір (з юридичними особами) - по суті пакетом персоніфікованих індивідуальних страхових договорів.

5. Страхові платежі - базові платежі і поправочні коефіцієнти розраховуються актуарним методом МСБУ і затверджуються Кабінетом Міністрів.

6. Страховий випадок чітко визначений - це надання застрахованій особі медичної допомоги в медустанові після направлення його туди сімейним лікарем або лікарем швидкої допомоги.

7. Страхова виплата - згідно загальноприйнятим принципам страхування - відшкодування обгрунтованих і документально підтверджених витрат на лікування чітко визначених договором застрахованих осіб.

8. Законом передбачена загальна страхова сума за кожним договором і ліміт відповідальності по кожному випадку. Фінансування витрат медустанови понад ліміти здійснюється за рахунок бюджетних коштів на умовах спільного фінансування. Розміри страхових сум і лімітів затверджуються Кабінетом Міністрів України на підставі пропозицій МСБУ.

9. Роль держави - Держава не є безпосереднім страховиком в Страховій програмі. Державний департамент МСБУ забезпечує спільне фінансування витрат медустанов (понад ліміти страховиків), а також виступає головним координатором і контролюючим органом системи медстрахування.

10. Гарантійний фонд за рахунок внесків страховиків створюється при Недержавному Департаменті Медичного страхового Бюро.

Концептуальні нововведення:

"Громадська програма" і інститут сімейних лікарів. Лікарі загальної практики (на зміну поліклінікам), які фінансуються за рахунок фондів взаємного страхування, надають базову медичну допомогу відносно невеликому колу громадян (громаді) і при необхідності направляють пацієнтів в медустанови Страхової програми.

Завданням уряду у цьому напрямі є побудова системи обов'язкового медичного страхування за участю страхових компаній з одночасним державним забезпеченням надання достатніх медичних послуг незастрахованим громадянам.