XI. Прогноз

В отношении жизни прогноз благоприятный.

Выздоровление частичное.

Трудоспособность утрачена частично.

XII. Выписной эпикриз

Больная Валиева Назия Анваровна, 56 лет

Сроки пребывания в отделении: 25.03. 2013

Полный клинический диагноз: Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.

Диагноз ставится на основании:

● жалоб пациента на дискомфорт , ощущение тяжести и тупые боли в загрудинной области , умеренной интенсивности, не иррадиирующие, усиливающийся при глубоком вдохе и наклоне туловища вперед, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие в любое время суток, частично купирующиеся индометацином;

- перебои в работе сердца;

- на повышение температуры до 38°С;

- на повышение АД до 170/110 мм.рт.ст. ( рабочее АД 110/60 мм.рт.ст.), сопровождающаяся головными болями ноющего характера , умеренной интенсивности, с преимущественной локализацией в височной и в затылочных областях;на шаткость походки;на частое головокружение несистемного характера, усиливающееся при резком изменении положении тела;шум в ушах.

● лабораторных данных : ускорение СОЭ по ОАК, гиперхолестеринемия по БАК;

● данных ЭКГ: синусовый ритм, левограмма, ЧСС= 75 уд./ мин., метаболические и электролитные нарушения, признаки гипертрофии левого желудочка;

● данных Эхо-КГ: септальные дефекты не выявлены. Незначительное уплотнение аорты , створок аортального клапана. Незначительная митральная регургитация.

Краткие сведения о течении болезни за время курации: болезнь протекала благоприятно, лекарственная терапия эффективна, осложнений не возникло.

Лечение: режим постельный, диета – стол № 10 , ограничение физической нагрузки и эмоционального перенапряжения, Эналаприл 2.5 мг 1 раз в сутки, Сиофор по 1 табл. (500 мг) 1 раз в день, Эутирокс по 1й табл. (75 мг) 1 раз в день.

Выписана домой со значительным улучшением состояния. Рекомендовано: регулярный прием выше указанных препаратов, наблюдение у участкового терапевта, ограничение физической и эмоциональной нагрузки.

Матвей! Где Ваша работа над ошибками? Её необходимо приложить к истории болезни. Диф. Диагноз, прогноз и выписной эпикриз включать в историю болезни не нужно, а укажите список литературы, использованной при написании ИБ.