V. Клинический диагноз

Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск3. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.

Обоснование диагноза:

В пользу диагноза: Подострый миокардит способствуют:

- жалобы больного на

● дискомфорт , ощущение тяжести и тупые боли в загрудинной области , умеренной интенсивности, не иррадиирующие, усиливающийся при глубоком вдохе и наклоне туловища вперед, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие в любое время суток, частично купирующиеся индометацином;

● перебои в работе сердца;

● на повышение температуры до 38°С;

● на общую слабость;

● повышенную утомляемость;

● снижение работоспособности;

- анамнестические данные: впервые симптомы появились ночью 2 апреля 2011 года в виде тупых ноющих болей, ощущения тяжести за грудиной, темп. тела поднялась до 38°С. Боли возникли после простывания. До 15 марта симптомы не исчезали, держалась температура 38,2 °С. Заболевание носило прогрессирующий характер;

- объективных данных:

● при аускультации систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, убывающего характера, проводится в подмышечную область;

- инструментальных данных:

В пользу диагноза: Гипертоническая болезнь II стадии свидетельствуют:

● - жалоб больной на повышение АД до 170/110 мм.рт.ст. ( рабочее АД 110/60 мм.рт.ст.), сопровождающееся головными болями ноющего характера, умеренной интенсивности, с преимущественной локализацией в височной и в затылочных областях;

- на шаткость походки;

- на частое головокружение несистемного характера, усиливающееся при резком изменении положении тела;

- на шум в ушах;

● - анамнестические данные, указывающие на наличие факторов риска:

перенесенный сильнейший стресс после смерти мужа, отца, сына, постоянный стресс на работе, переутомление, повышенная умственная нагрузка, гиподинамия;

● - при физикальном исследовании: систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, убывающего характера, проводится в подмышечную область, напряженный пульс;

● - данные лабораторных методов исследования: в БАК- гиперхолестеринемия;

● - при физикальном исследовании: гиперстенический тип, избыток массы тела, акцент II тона на аорте, напряженный пульс.

● - данные инструментальных методов исследования:

● Поражение органов- мишеней (ранние признаки ГЛЖ)

На ЭКГ гипертрофия левого желудочка;

На Эхо-КГ незначительное уплотнение аорты, створок аортального клапана. Незначительная митральная регургитация.

● Отсутствие ассоциированных клинических состояний

2 Степень гипертонической болезни выставлена на основании :

● Повышения АД до 170/100 мм рт.ст.

Риск 3 ( высокий) поставлен на основании :

● - данных анамнеза (величина АД = 170 /100 мм рт. ст.)

● -поражение органов-мишеней : ранние признаки ГЛЖ

● - факторов риска:

- повышенная умственная нагрузка;

- перенесенный сильный стресс;

- переутомление;

- гиперхолестеринемия;

- избыток массы тела

В пользу диагноза: Сахарный диабет 2 го типа средней степени тяжести, субкомпенсированный свидетельствует :

● -жалоб больной на легкую одышку , возникающую при физической нагрузке, снижение работоспособности , быструю утомляемость, отеки в области голени, возникающие к вечеру ;

● - анамнестических данных: установленного диагноза в 2010 году

● - при физикальном исследовании: подкожно-жировой слой развит избыточно, распределена неравномерно- преимущественно в области живота, груди

Гипотиреоз выставлена на основании:

- жалоб больной на

● повышенную потливость

● резкая смена настроения

● частую депрессивность

- анамнестических данных (установленного диагноза в 1998 году).

Избыток массы тела на основании:

- данных объективного осмотра : гиперстенический тип конституции, подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен неравномерно- преимущественно в области живота, груди (толщина кожной складки на уровне пупка- 3 см, на уровне лопаток -2 см.)

-данных физикального обследования:

Индекс Кетле = 26,1 кг/м²