Система пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

Язык розовой окраски, влажный, не обложен. Сосочки выражены хорошо.

Живот не увеличен. Окружность живота на уровне пупка 95 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, на урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову: 10 – 9 – 8 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячивания и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Половая система. Без особенностей

Предварительный диагноз: Основное заболевание:

Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3. Сопутствующее заболевание:

Сахарный диабет II типа средней степени тяжести , субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.

План обследования больного Лабораторные и инструментальные методы исследования:

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимическое исследование крови

(общий белок, глюкоза, АСТ/АЛТ,ЛДГ,СРБ, холестерин, мочевина, креатинин, К, Na).

4.Эхо -КГ

5.Электрокардиограмма.

IV.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови на:

Показатель	Значение
Hb	12,3 G/DL
Er	4,5 * 106 мм3
Leu	7,1 * 103 /мм3
СОЭ	32 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы	8%
Сегментоядерныенейтрофилы	59%
Моноциты	2%
Лимфоциты	29 %
Гематокрит	38,4 %

Заключение: ускорена СОЭ

Общий анализ мочи на:

Показатель	Значение
Цвет	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачный
Реакция мочи	Кислая
Удельный вес	1,015
Белок	Отрицательный
Сахар	Отрицательный
Микроскопическое исследование	Лей 1-2, плоский эпителий 1-2, эр. 0-0-1 ,цил. 0-1-1,

Заключение: все показатели в норме.

Биохимический анализ крови на:

Сахар- 7,7 ммоль/л

Мочевина- 3,6 ммоль/л

Холестерин общий - 6,1ммоль/л

Креатинин- 74 ммоль/л

АСТ- 14 МЕ/л

АЛТ- 9 МЕ/л

ЛДГ- 148 МЕ/л

К- 4,5ммоль/л

Na- 138 ммоль/л

Заключение: гиперхолестеринемия.

.

Эхо-КГ:

Заключение: септальные дефекты не выявлены. Незначительное уплотнение аорты , створок аортального клапана. Незначительная митральная регургитация.

Электрокардиограмма:

Протокол

PII = 2 мм.

PQII = 3 ? (этот интервал находится на изолинии)

QRSII = 4 мм.

QTII = 6? (у этого интервала мы можем только указать продолжительность)

(Матвей! Амплитудные параметры указываются в мм. Необходимо еще указать продолжительность данных комплексов. Продолжительность комплексов ЭКГ измеряется в сек.) (см. образец ИБ)

Угол альфа = 60⁰ (НОРМОГРАММА)

Признаки гипертрофии левого желудочка на основании: нет отведения где R=S, з. R в V5 > з. R в V4.

Отрицательный зубец Т в V5,V6 , I , II, avL, что указывает либо на ишемические изменения боковой стенки левого желудочка, либо является признаком систолической перегрузки левого желудочка.

Заключение: синусовый ритм, левограмма, ЧСС= 75 уд./ в мин., признаки гипертрофии левого желудочка.