
- •I. Анкетные данные.
- •II. Расспрос анамнез (anamnesis).
- •1.Жалобы (при поступлении в клинику)
- •2.Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
- •3.Перенесенные заболевания.
- •4.Аллергологический анамнез.
- •5. Семейный анамнез и наследственность.
- •6.История жизни больной.
- •7.Гинекологический анамнез.
- •8.Вредные привычки.
- •III. Объективное (физическое) исследование (status praesens objectivus).
- •Органы дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Система пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •План обследования больного Лабораторные и инструментальные методы исследования:
- •V. Клинический диагноз
- •2 Степень гипертонической болезни выставлена на основании :
- •VI. Патогенез симптомов.
- •IX.Дифференциальный диагноз.
- •1.Дистрофия миокарда.
- •2.Дилатационная кардиомиопатия.
- •3.Вегето-сосудистая дистония.
- •Вторичная артериальная гипертензия:
- •XI. Прогноз
- •XII. Выписной эпикриз
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное.
Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, гиперстенического типа, без деформаций, симметричная.
Тип дыхания – смешанный.
Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа – на 3 см выше уровня ключицы,
слева – на 3 см выше уровня ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева – 4 см.
Нижние границы легких:
Топографические линии |
Справа |
Слева |
Окологрудинная |
V межреберье |
- |
Среднеключичная |
VI ребро |
- |
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (в см):
Топографические линии |
Справа |
Слева |
||||
вдох |
выдох |
сумма |
вдох |
выдох |
сумма |
|
Среднеключичная |
2 |
2 |
4 |
- |
- |
- |
Средняя подмышечная |
3 |
3 |
6 |
3 |
3 |
6 |
Лопаточная |
3 |
3 |
6 |
3 |
3 |
6 |
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой средне - ключичной линии, ограниченный, низкий, ослабленный, нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая – 1 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),
верхняя - на уровне III межреберья (1см кнаружи от левого края грудины)
левая – на 1 см кнаружи от левой средне - ключичной линии (в V межреберье).
Поперечник относительной тупости сердца: 4+9 = 13 см.
Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – левый край грудины (на уровне 4 межреберья)
левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости
Поперечник абсолютной тупости сердца: 7 см.
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на аорте. Частота сердечных сокращений – 75 ударов в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, убывающего характера, проводится в подмышечную область.
Исследование сосудов
Пульс 75 ударов в 1 минуту, ритмичный, напряженный, полный, удовлетворительного наполнения, средней величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление: на левой руке 150/90 мм рт. ст.
на правой руке 150/90 мм рт. ст.
Исследование сосудов – без особенностей.