Казанский Государственный Медицинский Университет

История болезни

больной Валиевой Нази Анваровны,

56 лет

Основной клинический диагноз:

Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3.

Сопутствующее заболевание:

Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.

Куратор:

Студент группы № 2301

Талана М.С.

Преподаватель:

ассистент Малкова М.И.

Казань, 2013

I. Анкетные данные.

1. Ф.И.О.: Валиева Назия Анваровна

2. Дата рождения: 13.04.1954г. Возраст: 59 лет.

3. Место жительства: г. Казань, Новосавиновский район. ул.Ямашева, 71, кв.10.

4. Место работы: ФГУЗ «Центр Гигиены и Эпидемиологии в РТ», РКПБ им.акад. В.М.Бехтерева (совмещение).

5. Семейное положение: вдова.

6. Дата поступления в больницу: 25 марта 2013 г.

7. Время начала курации: с 2 апреля 2013.

8. Предварительный диагноз (при поступлении): Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3. Сахарный диабет II типа средней степени тяжелый субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.

9. Окончательный клинический диагноз: Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.

10. Исход заболевания: улучшение.

(п. 8-10 не относятся к общим сведениям)

II. Расспрос анамнез (anamnesis).

1.Жалобы (при поступлении в клинику)

Основные жалобы:

- на дискомфорт, ощущение тяжести и тупые боли за грудиной, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, усиливающиеся при глубоком вдохе и наклоне туловища вперед, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие в любое время суток. Интенсивность боли уменьшается после приёма индометацина (в истории настоящего заболевания Вы упоминаете о диклофенаке?);

- перебои в работе сердца;

- на повышение температуры до 38°С;

- на повышение АД до 170/110 мм.рт.ст. ( рабочее АД 110/60 мм.рт.ст.), сопровождающаяся головными болями ноющего характера , умеренной интенсивности, с преимущественной локализацией в височной и в затылочных областях ;

- на шаткость походки;

- на частое головокружение несистемного характера, усиливающееся при резком изменении положении тела;

- шум в ушах;

второстепенные жалобы:

- на повышенную потливость

- тошнота

- общая слабость

- резкая смена настроения

- повышенная утомляемость

- снижение работоспособности

- частую депрессивность

2.Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Пациент считает себя больной с конца марта 2012 года. Со слов больной, с 9 марта по 14 марта 2013 года она находилась на обследовании в МКДЦ, где она простыла и ночью 2-го апреля у неё появились боли за грудиной тупые, ноющие, ощущение тяжести за грудиной, температура тела поднялась до 38°С. В течение двух дней в/м делали диклофенак, последующие два дня - перорально принимала ципролет. К 11 марта температура тела нормализовалась, составляла 36,7°С. 17 марта 2013 года больная отмечает повторный подъем температуры до 38°С, которая держалась до 19 марта в данных цифрах. После приема ципролета температура нормализовалась. 22-го марта наблюдалось повторное повышение температуры до 38,2°С. В течение всего периода заболевания у больной сохранилось высокое СОЭ. В анамнезе – артериальная гипертензия с 2005 года. По этому поводу принимала гипертензивные препараты. В 1998 году - был поставлен диагноз первичный гипотиреоз. Сахарный диабет 2го типа выявлен в сентябре 2010 года. Принимает сиофор- 500 мг 1 раз в день на ночь.