3. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки

(междисциплинарная интеграция)

Дисциплины	Знать		Уметь
1.Предыдущие
Нормальная физиология	Физиология носа и околоносовых пазух		Оценить функциональное состояние носа и околоносовых пазух на основе биохимического и иммунологического исследования носового секрета
2. Последующие
Нейрохирургия	Топографию взаимоотношений кровоснабжения носа и околоносовых пазух и полости черепа		На муляже и на таблице указать расположение носа и околоносовых пазух относительно передней черепной ямки
Офтальмология	Топографию взаимоотношений носа и околоносовых пазух и орбиты		На муляже и на таблице указать костные стенки носа и околоносовых пазух и орбиты
3. Внутрипредметная интеграция
Фарингиты	Фарингоскопическую картину глотки	На таблице уметь разобрать различные патологические ситуации глотки
Острые тонзиллиты и паратонзиллиты	Картину острого воспаления миндалин	На таблице и муляже оценить различные виды патологии миндалин

3. Содержание занятия.

Наружный нос.

Наружный нос представляет собой трехгранную пирамиду, основание которой прилегает к грушевидному отверстию, а верхушка – кончик носа. Костная часть наружного носа представлена фронтальными отростками верхней челюсти, двумя носовыми костями, которые составляют часть спинки носа, и носовой частью лобной кости. Хрящевую часть наружного носа представляет большой хрящ крыла носа, латеральная ножка которого принимает участие в построении крыла носа, а внутренняя, более узкая, срастаясь с такой же противоположной стороны, образует переднюю (подвижную) часть носовой перегородки. Боковые стенки наружного носа формируют боковые хрящи треугольной формы.

Полость носа.

Носовая полость разделена перегородкой на две половины и состоит из хрящевой и костной части. В передних отделах она представлена четырехугольным хрящом, передний край которого прилегает подвижно к сросшимся внутренним ножкам больших крыльных хрящей, а сзади к костной части носовой перегородки, которая состоит вверху из перпендикулярной пластинки решетчатой кости и снизу из самостоятельной кости – сошника. Носовая перегородка не всегда расположена по средней плоскости, но небольшое ее искривление не оказывает влияния на физиологию носового дыхания. Однако значительное ее искривление может способствовать вазомоторным ринитам, заболеваниям околоносовых пазух носа, нарушению функции слуховой трубы.

Полость носа начинается ее входом, а заканчивается – ее выходом в полость носоглотки – хоанами. Нижняя стенка полости носа представлена небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. Верхняя стенка состоит из косовых костей, тела лобной кости с заключенной в ней лобной пазухой (когда она присутствует), далее продырявленная пластинка решетчатой кости, которая отделяет полость носа от передней черепной ямки и через отверстия которой проходят нервы и сосуды. В задний отделах верхняя стенка подходит к переднему краю основной пазухи.

Латеральная стенка полости носа является наиболее сложной и важной в клиническом плане. В ее состав входят: медиальная стенка верхней челюсти с ее фронтальным отростком, слезная косточка, далее клеточная система решетчатого лабиринта, перпендикулярная пластинка небной кости и, наконец, медиальная пластинка крыловидного отростка основной кости.

Относительно внутренней стенки полости носа, то она представлена уже указанной перегородкой носа. На боковой поверхности полости носа выделяются 3 пластинки - раковины согнуто свисающие в полость носа. Нижняя носовая раковина представлена самостоятельной костью – парусовидной костью – os turbinalis, которая прикрепляется к телу верхнечелюстной кости. Две другие раковины – средняя и верхняя, являются отростками решетчатой кости. Под каждой из этих раковин расположен соответствующий носовой ход – нижний, средний и верхний. Между носовой перегородкой и краями носовых раковин, а также между верхней и нижней стенкой полости носа находится пространство, называемое общим носовым ходом. Каждый носовой ход имеет свои клинические особенности. В нижний носовой ход открывается носослезный канал (на расстоянии 14 мм от переднего конца нижней носовой раковины). В средний носовой ход открываются (спереди-назад): назофронтальный канал, передние и средние клетки решетчатого лабиринта, синус верхней челюсти – гайморовая пазуха.

На этом основании средний носовой ход представляется клинически очень важным, поэтому для его осмотра предложен специальный метод – средняя риноскопия при помощи носового зеркала Киллиана. В верхний носовой ход открываются задние клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха.

Слизистая оболочка полости носа разделяется на 2 части: нижнюю – дыхательную и верхнюю – обонятельную. Граница этих двух частей проходит по свободному краю средней носовой раковины и соответственного уровня перегородки носа, таким образом, верхняя поверхность средней носовой раковины относится к обонятельной зоне, а нижняя – к дыхательной.

Слизистая оболочка носовой полости покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, движения которого обращены в сторону носоглотки. В ее состав входят слизистые железы, альвеолярно-трубчатого строения и бокаловидные клетки-железы. Кроме этого в полость носа поступает слеза через носослезный канал, как продукт слезной железы, которая имеет в своем составе лизоцим и муцины, не благоприятно действующие на микрофлору.

В подслизистом слое нижних носовых раковин, на дне полости носа и на соответствующем уровне (части) носовой перегородки расположена кавернозная система, наполненная кровью, которая подобно “калориферам” способствует обогреву вдыхаемого воздуха.

Обонятельная зона полости носа покрыта обонятельным эпителием, клетки которого имеют отростки-волоски, покрытые специальной жидкостью, на которую попадают молекулы пахучих веществ, происходит биохимическая реакция, появляется биоэлектрический импульс как пусковой механизм обонятельного анализатора по проводящей системе к первичному, а потом вторичному, обонятельному центру (см. схему проводящих путей обонятельного анализатора).

Таким образом, полость носа имеет следующие функции:

1. дыхательная (вдыхаемый воздух обогревается и увлажняется – на протяжении суток выделяется на поверхность слизистой оболочки до 5 л жидкости);

2. защитная (на поверхности слизистой оболочки кроме движения ресничек цилиндрического эпителия, расположены форменные элементы крови – лимфоциты, антитела, лизоцим, муцины и другие защитные элементы);

3. рефлекторная (многопрофильные назо-пульмональные, назо-кардиальные, назо-церебральные и другие рефлекторные связи);

4. обонятельная;

5. резонаторная.

Околоносовые пазухи.

Наиболее объемной (до 30 см³) околоносовой пазухой является верхнечелюстная (гайморова), расположенная в теле верхнечелюстной кости, которая открывается в задних отделах среднего носового хода. По форме она похожа на трехгранную пирамиду. Передняя стенка, наиболее прочная (лицевая), в центре которой расположена “собачья ямка” – самое тонкое место. Верхняя стенка граничит с орбитой (орбитальная), а нижняя прилежит к альвеолярному отростку и твердому небу. У новорожденных она представлена в виде щели, развившись к 6 годам, приобретает контуры нормальной пазухи, но дно ее находится ниже нежели дно полости носа. К 10 годам дно ее снижается до уровня дна полости носа, а к 12 годам – она становится ниже. И в таких взаимоотношениях пазуха остается на всю жизнь человека.

Клетки решетчатого лабиринта (этмоидальная кость) расположены с обеих сторон между латеральной стенкой полости носа и орбитой, разделенные орбитальной пластинкой. Вверху клетки доходят до орбитальной пластинки и передней черепной ямки – lamina cribrosa, внизу – до медиальной стенки гайморовой пазухи. Вся ячеистая система делится на передние, средние и задние ячейки. Первые две группы ячеек открываются в средний носовой ход, а последняя – в верхний. При рождении ребенка решетчатый лабиринт имеет место, но далее развивается до 17-летнего возраста.

Лобная пазуха расположена в теле лобной кости. По форме похожа на трехгранную пирамиду, основание которой обращено к межпазушной перегородке, а верхушка направлена кнаружи. Разделяют три важных стенки: нижнюю – орбитальную, переднюю – лицевую, заднюю – мозговую, отделяющую полость пазухи от передней черепной ямки. Особенностью лобных пазух является: они могут отсутствовать у 15% людей, могут быть очень больших или очень малых размеров, может отсутствовать одна пазуха.

Развитие этих пазух начинается с 5 – 6-летнего возраста и заканчивается в 25-летнем возрасте.

Основная пазуха расположена в теле основной кости, передней частью прилегает к полости носа, граничит с кавернозным синусом, внутренней сонной артерией, черепно-мозговыми нервами (II – VI пары), может быть расположена впереди турецкого седла (50% по Шевкуненко), под турецким седлом (25% ) и позади турецкого седла (25% ). Начало развития этой пазухи отмечено с 5 – 6-летнего возраста, а конец формирования – к 17 годам.

Кровоснабжение носа и околоносовых пазух.

Кровоснабжение носа и околоносовых пазух осуществляется как со стороны наружных сонных артерий – a. facialis, a. maxillaries, так и со стороны внутренней сонной артерии – aa. ethmoidales ant. et post.

Иннервация носа и околоносовых пазух.

1. Моторная иннервация носа осуществляется n. facialis.

2

Чувствительная иннервация носа (n. trigeminus)

)