2. Васкулиты кожи

Аллергические васкулиты кожи — неоднородная группа заболеваний, в клинической и морфологической симптоматике которых ведущим звеном является неспецифическое воспаление стенок кровеносных сосудов разного калибра.

Этиологические факторы:

• инфекционные (стрептококки, стафилококки, грибы, вирусы),

• медикаментозные (антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты и др.)

Патогенез:

1. Лейкоцитокластическая форма — развивается по иммунокомплекс- ному типу РНТ. Отлил ение иммунных комплексов на стенках сосу­дов ведет к активации системы комплемента, продукции анафи- лаксина и дегрануляции мастоцитов. Выделяющиеся медиаторы повреждают полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы), кото-

рые фагоцитируют иммунные комплексы, одновреме1шо повреж­дая. стенки сосудов.

2. Лимфомоноцитарная форма — развивается по механизму РЗТ.

Классификация. Существует большое количество разных классификаций, основанных на диаметре пораженных сосудов и доминирующем высыпном элементе. Данная классификация про­стая и удобная для практических целей. В соответствии с ней вы­деляют:

1. Поверхностные васкулиты (поражены артериолы и венулы):

• геморрагический васкулит,

• папулонекротический васкулит.

2. Глубокие васкулиты (поражены мелкие и средние артерии):

• острая узловатая эритема,

• хроническая узловатая эритема.

Клиническим маркером васкулита кожи является паль­пируемая пурпура, которая, как правило, локализуется на ниж­них конечностях. Пурпура может трансформироваться в пузырь­ки, узелки, пузыри, узлы, волдыри, возможен некроз высыпных элементов. В зоне высыпаний может быть отек, жжение, боль. Возможно хроническое рецидивирующее течение.

Принципы терапии. Прежде чем приступить к лечению, необходимо выяснить и устранить причину васкулита, а также решить вопрос о системности заболевания.

Назначают:

• • постельный режим на 7-10 дней,

• глгококортикоиды (преднизолон),

• препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорутин),

• антигистамипт I ые препараты,

• витамины Р, С, К,

• нестероидные противовоспалительные препараты,

• гипосенсебилизирующие препараты,

• антибиотики,

• наружно -- мази, содержащие солкосерил, метилурацил, ируксол, кортикостероиды, гепарин.

3. Туберкулез кожи

Возбудитель туберкулеза - кислородоустойчивая микобак­терия туберкулеза. Туберкулез кожи вызывается в основном ми­кобактерией туберкулеза человеческого типа.

Факторы, влияющие на развитие патологического процесса:

• вирулентность бактерий,

• массивность инфицирования,

• состояние иммунной реактивности организма,

• снижение неспецифической резистентности организма,

• недостаточное питание,

• гиповитаминозы,

• кортикостероидная и цитостатическая терапия,

Пути заражения:

• гематогенный,

• лимфогенный,

• экзогенный.

Классификация.

Туберкулез кожи, развивающийся у ранее не инфициро­ванных лиц:

• первичный аффект (первичный комплекс),

• миллиарный туберкулез,

• колликвативный туберкулез (первичная, гематогенная скрофулодерма),

• первичный аффект на месте прививки БЦЖ.

Туберкулез кожи, развивающийся у ранее инфицирован­ных больных:

• преимущественно локальные формы:

• туберкулезная волчанка,

® бородавчатый туберкулез,

• скрофулодерма (вторичный по отношению к туберкулезу лимфатических узлов, и реже других подлежащих тканей),

• язвенный туберкулез.

• преимущественно диссеминированные формы:

• папулонекротический туберкулез,

• лишай золотушных,

• эритема уплотненная,

• волчанка миллиарная диссеминированная.

Клинические разновидности.

Туберкулез кожи первичный (шанкр туберкулезный; аффект туберкулезный первичный): очень редко встречающаяся форма туберкулеза кожи, возникает обычно у ранее инфициро­ванных. Болеют преимущественно дети. Непременным условием помимо вирулентности микобактерий и их количества, является наличие травмы. В типичных случаях (в среднем через 3 недели) в месте проникновения появляется красновато-коричневая папула плотноватой консистенции, превращающаяся в поверхностную безболезненную язвочку, чаще всего сходную с пиококковой, но без свойственных пиодермии острых воспалительных явлений. Размеры язвы от 0,5 до 2 см, ливидной окраски. Дно язвы покры­то гнойным отделяемым, зернистое. Края язвы обычно мягкие, подрытые, но встречаются со сплошным или краевым уплотнени­ем, что придает очагу шанкриформный характер. Через 2-4 неде­ли появляется лимфангоит и лимфаденит — первичный туберку­лезный комплекс. Иногда появляются люпомы, и процесс может трансформироваться в туберкулезную волчанку. Лимфатические узлы безболезненные, вначале плотные, изолированные, подвиж­ные, затем спаиваются между собой и с кожей, размягчаются и часто вскрываются с образованием язвы.

Туберкулез кожи острый милнарный днссиминнро- ванный — очень редко встречающаяся форма, возникающая на фоне общего тяжело протекающего диссеминированного милиар- ного туберкулеза вследствие гематогенного распространения большого количества микобактерий. Кожные изменения поли­морфны: остро и подостро развивающиеся, расположенные сим­метрично на туловище и конечностях. Представлены мелкими пятнисто-папулезными высыпаниями красновато-буроватого или синюшного цвета, пустулезными, везикулезными геморрагиче­скими элементами, в том числе подкожными, гуммоподобными. Часть высыпных элементов эрозирована, покрыта геморрагиче­скими корочками.

Скрофулодерма развивается вследствие гематогенной диссеминации микобактерий из первичного очага при снижении сопротивляемости организма. В отличие от вторичной скрофуло­дермы не прослеживается связь с туберкулезом лимфатических узлов, однако могут наблюдаться смешанные формы. Клиника характеризуется появлением в подкожной клетчатке преимуще­ственно в области конечностей небольших узлов округлой или овальной формы. Они подвижны, плотноваты, безболезненны. Постепенно они увеличиваются, становятся связанными с окру­жающими тканями. Покрывающая их кожа постепенно (с увели­чением узла) приобретает синюшно-красную окраску. Узлы вскрываются с образованием торпидных, вяло гранулирующих язв неправильных очертаний, нередко с фистулезными ходами и подрытыми краями. Отделяемое язв серозно-геморрагическое, иногда крошковатое за счет некротических масс. Течение хроии- ческое. Заживление медленное с образованием неровных мости­кообразных рубдов (иногда звездчатых).

Волчанка туберкулезная. Возбудитель попадает в кожу преимущественно лимфо- или гематогенно из других очагов ту­беркулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические уз­лы). Первичным элементом является бугорок (люпома), мягкой консистенции, выявляемой при надавливании пуговчатым зон­дом, который легко разрывает его, как бы проваливаясь в него (симптом «зонда»), вызывая болезненность и кровоточивость. При диаскопии люпом их цвет меняется на желтовато-бурый (симптом ■яблочного желе»). Особенность роста и распространения люпом, наличие или отсутствие изъязвлений, степень инфильтрации ко­жи, характер поверхности определяют то многообразие клиниче­ских проявлений, которое считается характерным для люпоидно- го туберкулеза кожи.

Туберкулез кожи бородавчатый. Развивается в резуль­тате супер инфекции. При попадании микобактерий туберкулеза в кожу ранее инфицированных людей из экзогенного источника, реже — как следствие аутоинокуляции. Клинически характеризу­ется появлением мелких безболезненных элементов розовато­синюшного цвета, серовато-красного цвета, окруженных узкой воспалительной каемкой. Элементы сливаются в очаги округлых или полициклических очертаний, покрытые тонкими чешуйками. Заболевание прогрессирует медленно, годами. Постепенно увели­чиваясь в размерах и количестве, высыпания смешиваются в сплошной бородавчатый иногда папилломатозный очаг, коричне­вато-красного цвета, с неровной шероховатой поверхностью, трещинами, бороздками, с роговыми наслоениями в центре, глад­ким периферическим инфильтрированным синюшно-розовым валиком и венчиком синюшной гиперемии на границе со здоро­вой кожей. После разрешения остается белый или неравномерно пигментированный рубец.

Туберкулез кожи папулонекротнческнн. Болеют в ос­новном молодые люди, подростки, преимущественно женщины. Высыпания появляются приступообразно, локализуются симмет­рично на коже лица, ушных раковин, разгибагельной поверхно­сти конечностей (особенно в области локтей, коленей) и на ягоди­цах. Они имеют вид изолированных нолушаровидных папул раз­мером 2-5 мм, коричневато-красного цвета или синюшно­красного цвета, плотноватой консистенции, безболезненные с гладкой или слегка шелушащейся поверхностью. В центральной части развивается псевдопустула (некроз), образуется кратерооб­разная язвочка, покрытая плотно прилегающей корочкой, окру­женная чуть возвышающимся ободком. После заживления эле­ментов остаются «штампованные» рубчики, часто окруженные узким пигментированным венчиком.

Лишай золотушных (туберкулез кожи лихеноидный)

• очень редкая форма. Симметрично, преимущественно в облас­ти боковых поверхностей туловища, локализуются высыпания в виде лихеноидных, фолликулярных или перифолликулярных эле­ментов конусовидной формы или плоских, округлых, реже поли­гональных очертаний, чаще с роговой чешуйкой на поверхности или пронизанные пушковым волосом. Цвет их желтовато­коричневый, красноватый. Более редко встречаются эритематоз- ные элементы, инфильтрованные очаги. При регрессировании могут оставаться поверхностные рубчики.

Туберкулез кожи уплотненный (эритема Базена). На голе­нях, главным образом в области икроножных мышц, симметрично появляются глубоко расположенные узлы размером от 1 до 5 см в диаметре, тестоватой и, плотноэластичной консистенции. Узлы чаще немногочисленные, малоболезненные, округлые или оваль­ные, изолированы друг от друга, границы их нечеткие, особенно у диффузно расположенных бляшечных и плоских элементов. При пальпации обнаруживаются уплотненные лимфангоиты, отходя­щие от узлов. Кожа над узлами вначале не изменена, но по мере их роста становится синюшной, гиперемированной. Узлы посте­пенно разрушаются, оставляя пигментацию или незначительную атрофию, а нередко и глубокую. В ряде случаев часть узлов в цен­тре размягчается и изъязвляется. Образующиеся язвы чаще не­глубокие, округлые или овальные. Дно язв желто-красное, покры­тое грануляциями и серозно-кровянистым отделяемым. Края язвы крутые или, редко, подрытые, синюшные, плотноватые за счет нераспавшегося инфильтрата. После заживления язв остается гладкий втянутый рубец с гиперпигментацией по периферии.

Волчанка мнллиарная диссеминированная лица. Ис­ключительно на лице появляются изолированные, безболезненные папулы желтовато-красного или красновато-коричневого цвета, полушаровидные, с пустулоподобным центром, мягкой конси­стенцией, дающие при диаскопии феномен «яблочного желе». Ха­рактерно наличие элементов в различной стадии развития за счет неоднородного их появления. После регрессирования могут оста­ваться рубцы.

Диагностика туберкулеза кожи:

• характерные клинические признаки,

• наличие очагов туберкулезной инфекции в анамнезе или в ак­тивном состоянии,

• положительные кожные туберкулиновые пробы (реакция Пирке, проба Машу, проба Моро),

® бактериологический метод,

• гистологическое исс ледование (обнаружение некротической гра­нуляционной ткани, воспалительный инфильтрат, микроабсцес­сы, наличие микобактерий туберкулеза и гигантских киеток Пи- рогова-Лангханса).

Лечение: используют специфические противотуберкулезные пре­параты, по степени эффективности они делятся на 3 группы:

1. изониазид и рифампицин (наиболее эффективные препараты),

2. стрептомицин, этамбутол, протионамид, этионамид, канамицин (препараты средней эффективности),

3. ПАСК, БЕПАСК, тибон (препараты умеренной эффективности).

Кроме этого назначают иммунокорректоры, антигиста- минные препараты, гипосенсебилизирующие препараты, витами­ны. Наружное лечение проводится с использованием вышеука­занных противотуберкулезных препаратов (местное применение), используют также хирургический метод терапии.

*